侧卧位一期前后联合入路治疗胸腰椎骨折
2013-04-15孙志波禹志宏
孙志波,禹志宏,孙 晨,江 剑
胸腰椎爆裂性骨折是骨科的一种常见损伤[1]。因胸腰段既是活动的腰椎与相对固定的胸椎的转折点,又是胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点,故胸腰椎是多发的脊柱骨折节段。随着交通事故和建筑业的发展,临床上严重的胸腰椎爆裂骨折的患者日渐增多,伴有旋转畸形和侧方屈曲畸形的Denis D型和Denis E型骨折累及脊柱前、中、后三柱,为不稳定性骨折,椎管内占位往往导致不同程度的脊髓损伤[2]。因此,制定恰当、及时、有效的治疗方案对伤员救治、减少并发症、改善预后有着深远的意义。自2008年9月~2011年5月笔者采用侧卧位一期前后联合入路治疗严重胸腰椎爆裂骨折32例,并对临床疗效进行分析,现报告如下。
临床资料
1 一般资料
选取在笔者医院就诊的32例Denis D型或Denis E型严重胸腰椎爆裂骨折患者为研究对象,其中男性18例,女性14例;年龄23~56岁,平均34.5岁。骨折原因:道路交通伤12例,高处坠落伤16例,砸伤4例。合并其他部位骨折14例,伴失血性休克6例,合并脑外伤5例;脊柱骨折部位:T111例,T127例,L116例,L28例。Denis分型,D型22例,E型10例。术前神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)分级:A级5例,B级13例,C级11例,D级3例;术前影像学检查示椎管占位平均68.5%,Cobb角平均34.3°;手术时间为伤后3~11d,平均4.6d。
2 手术方法
完善术前常规检查均无手术禁忌,术前根据MSCT平扫加三维重建测量伤椎上下节段椎弓根直径、长度及进针角度,气管插管,全身麻醉满意后,患者取侧卧位,椎管占位较严重的一侧在上,常规消毒、铺单,取后方正中切口,暴露双侧椎板、关节突至横突,根据术前测量及术中C型臂透视确定椎弓根螺钉进针点及长度后植入合适长度的椎弓根螺钉,切除骨折塌陷的椎板、骨折或脱位的关节突关节进行后路减压,通过椎弓根内固定适当撑开复位、恢复脊柱序列并临时固定。同一体位下行前路手术,前路采用胸膜外、腹膜后入路,显露伤椎椎体及上下椎间盘,完成椎体次全切除,达到充分减压,保留椎体前缘。切除临近椎间盘,处理软骨终板,准备植骨床,测量并选择合适大小的钛网填充自体松质骨后植入椎体切除后的骨缺损区,调整钛网位置满意后通过椎弓根系统椎体间适当加压。术中C型臂透视证实钛网位置准确后常规冲洗、缝合伤口。术后24~48h拔出引流管,2周后在支具保护下负重功能锻炼。
结 果
本组手术顺利完成,术中出血1 000~1 800ml,平均1 230ml;手术时间170~290min,平均210min,手术时间及术中出血量随手术例数增加逐渐下降。术后随访10~24个月,平均15个月,随访患者术前、术后影像学上Cobb角及椎管容积变化,手术前及末次随访时神经功能ASIA分级变化,进行疗效评价。1例出现术后神经根损伤症状,考虑术中牵拉所致,5例出现肋间神经支配区感觉减退,予以营养神经治疗后恢复,术前椎管占位平均68.5%,Cobb角平均34.3°,术后影像学检查显示减压及复位效果满意,椎管内占位骨块全部切除,Cobb角平均3.2°;除术前ASIA分级A级的1例神经功能无恢复,其余31例末次随访时神经功能均有1~2级的恢复(表1)。典型病例见图1。
表1 胸腰椎爆裂骨折32例手术前后神经功能ASIA分级情况(例)
图1 患者女性,36岁,高处坠落致L1椎体爆裂性骨折。a.术前MSCT显示L1爆裂性骨折(Denis D型);b.侧卧位手术入路示意图;c.术后X线片显示脊柱生理曲度恢复、椎管减压充分、钛网及椎弓根钉位置满意;d.患者术后随访功能恢复满意
讨 论
1 胸腰椎爆裂骨折手术入路及术式选择
目前临床治疗胸腰椎爆裂骨折的成熟手术入路包括前路、后路、前后联合入路,各有其手术适应证及优缺点。前路手术优点是直视下行脊髓前方减压及椎体间融合,椎管减压及术后神经功能恢复效果满意,而且不损伤后柱结构[3]。但前路手术不能有效挣开复位,故对恢复脊柱序列及椎体高度效果较差,且前路手术为两柱固定,其生物力学稳定性不如后路椎弓根系统的三柱固定,故单纯前路手术对于累及三柱Denis D型和Denis E型严重胸腰椎爆裂骨折不适合;单纯后路手术具有创伤小、出血少、操作简单及撑开复位力强等优点,但后路手术复位原理是韧带整复,整复前提是后纵韧带完整,而且复位后椎体出现“空壳”样变,具有加重脊柱不稳定性、加重神经根损伤、器械失败率[4]及矢状面塌陷发生率较高等不足,故多数学者认为,椎管占位>40%、后突畸形>15°者或椎体丢失>40%者不适合单纯后路手术[5]。目前对于Denis D型和Denis E型胸腰椎爆裂骨折常用的有效手术方式是前后联合手术,该术式能够很好的完成神经减压,恢复脊柱序列,重建脊柱生物力学稳定性。既往一期前后联合入路多采用2个体位,这样不能达到前后路协同复位与固定,如先行后路手术固定,前路手术减压时只能镶嵌植骨、钉板或钉棒内固定,因受后路固定的影响无法达到加压固定的目的,前后路同时固定增加患者医疗费用,且术中更换体位增加手术时间。侧卧位一期前后联合入路可克服以上不足,发挥前路和后路的各自优势,一期完成减压、前后路协同复位、重建三柱稳定性。
2 该术式的优点
(1)前后路协同复位,重建三柱稳定性。后路通过椎弓根系统撑开恢复脊柱的解剖序列,前路植骨融合后再通过后路椎弓钉系统适当加压,同一体位实现前后联合入路完成有效复位、彻底减压、稳定融合、三柱固定。国内外学者都报告过经后路椎管环形减压术式,但都是单纯切除椎管内占位骨块、充分减压,却没有解决前、中柱支撑和融合问题,所以远期发生伤椎高度丢失,而导致脊柱后突畸形发生[6],该术式前路椎体次全切后钛网植骨融合重建前、中柱的稳定性,避免远期Cobb角丢失、椎体“空壳”样变及内固定失败等并发症。(2)手术时间短、创伤小、并发症少。同一体位,避免了前后联合术式术中更换体位,减少手术时间;前路无需固定上下椎体,故前路手术切口及手术暴露区域较常规前路手术小,且只结扎伤椎节段血管,减少手术创伤;胸膜外腹膜后入路避免了常规前路手术对胸腹腔脏器的影响,降低了肺不张、肺功能下降等胸腹部手术并发症。(3)因后路椎弓根系统实现三柱稳定固定,故前路无需内固定,因此可减轻患者经济负担,三柱重建更符合生物力学原理,有利于早期康复和功能锻炼[7]。
3 手术体会
(1)通过胸膜外、腹膜后入路暴露T11、T12椎体时以利刀在肋骨床上做小切口,仅切开肋骨骨膜,提起肋骨骨膜切缘,用弯钳夹住“花生米”样纱布块推开其下的胸膜,开通胸膜外、腹膜后间隙后将胸膜推向上、向前,剪断膈肌起点(膈肌在此处通过内、外侧弓状韧带起于L1、2横突),剪断内侧弓状韧带即到达椎体旁,推开胸膜时需轻柔并使胸膜囊充分游离,以免拉钩撑开时撕破胸膜。(2)后路植入椎弓根钉后,钉棒之间的连接暂不拧紧,待前路椎体次全切除植入钛网植骨后,再根据需要将后路的钉棒系统适当加压,以实现前后路协同复位、固定。
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