交腿逆行隐神经营养血管皮瓣修复小腿骨折伴皮肤软组织缺损

王亚平，房晓斌，熊才亮，王新春，沈成华，舒向阳

随着我国交通业、建筑业及其他工业的不断发展，小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的发病率也不断增高。这类患者伤情往往比较严重，治疗复杂，难度较大，有的甚至截肢造成终身残疾，给个人、家庭及社会带来沉重负担。其治疗方案也有各种报道，有的疗效比较肯定，但要根据每个患者具体条件分别施行，且每个手术方法各有其优缺点，软组织创伤重或缺损时间长、周围软组织瘢痕化严重的患者，难以用局部皮瓣来覆盖创面，在小腿部主干血管受损，需吻合血管的游离皮瓣应用亦受限的情况下，采用交腿带蒂皮瓣修复小腿软组织缺损可取得良好效果。2005年11月～2012年3月期间，我院应用交腿隐神经营养血管皮瓣联合外固定架治疗下肢重度开放性骨折并软组织缺损的患者12例，取得良好效果。

临床资料

1 一般资料

本组12例，男性9例，女性3例;年龄17～56岁，平均33.5岁。致伤原因:道路交通伤7例，重物压砸伤5例。左腿受伤9例，右腿3例。皮肤软组织缺损面积为6cm×5cm～19cm×11cm，均有骨折外露。合并肌肉、肌腱严重损伤9例，5例急诊手术［不需应用负压封闭引流(VSD)的可直接运用皮瓣修复］，7例行负压封闭吸引5～7d后再行手术。

2 手术方法

手术在硬膜外麻醉下进行。患者仰卧位，双股部上气囊止血带，先行创面处理，切除创缘皮肤2～3mm及创面失活组织至正常渗血，过氧化氢、抗生素盐水反复冲洗创面(应用VSD封闭负压吸引者，5～7d拆除VSD海棉时创面均较新鲜，其手术步骤同急诊手术)。测量患肢创面并剪成布样。于健侧小腿设计皮瓣。以膝内侧缘中点(髌最高点与腘窝连线中点)与内踝前缘(即大隐静脉走向)为轴线，在轴线上铺设布样，前界不超过胫骨内侧缘，后界不超过小腿后正中线，上界不超过胫骨平台水平，下界不低于内踝上5cm，旋转点为内踝上5cm。首先切开皮瓣近端皮肤，深达深筋膜下层，将大隐静脉结扎切断，包在皮瓣内;然后切开皮瓣的前、后缘，逆行向皮瓣蒂部解剖，切取过程中始终保持隐神经、大隐静脉与深筋膜层的联系，以防分层。皮瓣切取后以温盐水纱布包裹保护。临时维持交腿体位，将皮瓣边缘与创面边缘作间断缝合。蒂部缝合成皮管或植中厚皮片覆盖封闭，保持蒂部无张力及扭曲，在患者相对舒适的交腿姿势下，选择合适的外固定架，避开骨折面选择进针点，做0.5cm的纵行切口达骨皮质，插入导管，用锤子敲外套管固定于骨皮质，根据固定钢钉粗细选择合适钻头钻孔，经骨之中部，穿透双侧皮质拧入固定钉，胫腓骨骨折用外固定架固定时可加入横杆固定双下肢，最后调整外固定架，使皮瓣皮管松弛且不易打折的位置并固定好。

术后给予抗炎、解痉、抗凝治疗。术后1周可行膝踝关节功能锻炼，2周拆线，拆线后即开始行皮瓣血供阻断训练，3～4周断蒂。外固定架固定不在同一平面的双下肢时，处于屈曲位的下肢膝部需垫软枕，鼓励病人常翻身。

结 果

本组12例皮瓣全部成活，有2例发生局限性感染，经换药4～5周后愈合。两腿交叠部位皮肤无湿疹及压疮形成。术后随访6～36个月，皮瓣质地优良，外形功能满意，无溃疡发生。

典型病例:例1，女性，43岁，左小腿道路交通伤1d外院转入，骨质、肌腱外露，胫前动脉断裂，胫后动脉挫伤，小腿裂开两侧皮瓣血运差(图1)，清创后，采用VSD负压吸引术后，挫伤的皮瓣坏死，处理较棘手(图2)。清除坏死皮瓣，有肉芽地方予点状植皮，骨外露处准备行交腿隐神经皮瓣修复(图3)。于健侧小腿设计皮瓣。交腿修复骨外露创面，外固定架固定(图4)。术后2周皮瓣成活，3年后皮瓣外观色泽良好，左小腿肌容积减小，但行走无障碍(图5)。

例2，男性，39岁，左下肢道路交通伤，胫前、胫后血管均有损伤，骨质游离外露，予清创(图6)，双蒂皮瓣修复胫前软组织缺损，供区点状植皮，骨折用外固定架结合有限内固定固定(图7)，术后仍有骨质及内置物外露，术后用生物膜覆盖仍不能解决骨外露(图8)，设计隐神经交腿皮瓣切取皮瓣后转移修复(图9)。术后8个月，皮瓣良好，骨质生长，可下地行走(图10)。

图1 患者入院时

图2 清创及采用VSD负压吸引术后

图3 清除坏死皮瓣，有肉芽处予点状植皮

图4 健侧小腿设计皮瓣，交腿修复骨外露创面

图5 3年后小腿外观

图6 左下肢道路交通伤

图7 双蒂皮瓣修复胫前软组织缺损，供区点状植皮

图8 术后仍有骨质及内置物外露

图9 设计隐神经交腿皮瓣切取皮瓣后转移修复

图10 术后8个月，皮瓣良好

讨 论

小腿皮肤、软组织缺损是开放性胫腓骨骨折最常见的并发症之一。缺损区周围软组织条件好的可行局部皮瓣移位修复，对软组织创伤重或缺损面积大，难以用局部皮瓣来覆盖创面，而小腿部主干血管受损，吻合血管的游离皮瓣应用亦受限的情况下，交腿带蒂皮瓣可能是修复小腿软组织缺损的唯一选择［1－2］。

1 隐神经营养血管皮瓣的优缺点

优点:(1)该皮瓣质量好，皮下脂肪少，修复小腿下1/3皮肤软组织缺损厚度适中，皮瓣质地与受区相似，术后外形满意，一般不用Ⅱ期修薄皮瓣;(2)解剖游离方便，不用解剖深层的主干血管，从深筋膜深层掀起即可。对供区的功能和外观影响小;(3)不牺牲健侧小腿主干血管，对健侧肢体血液循环无影响;(4)该皮瓣蒂较长，最长可达15cm，旋转灵活，旋转180°后对血供无明显影响，几乎可修复伤侧小腿所有部位的缺损;(5)与吻合血管的游离皮瓣移植相比，交腿皮瓣便于在各级医院开展，且操作简便成功率高。手术中注意:(1)术前要用Doppler超声探查血管蒂走向及吻合支走行;(2)必要时清创术和皮瓣移转修复术分期进行，可先用VSD负压吸引5～7d创面较干净、新鲜后再行交腿皮瓣术;(3)皮瓣设计应有足够长度的蒂，以免血管扭曲皱褶，皮瓣蒂宽度不少于4cm，旋转点不低于内踝上3cm以确保皮瓣血供。隐神经营养血管皮瓣的缺点:患者不易接受长时间的双下肢固定体位，术后护理不便，外固定架长时间的固定对关节功能也有一定的影响。

2 隐神经营养血管的应用解剖

上部隐神经的主要营养血管为隐动脉，是膝降动脉的终末支，下部由胫后动脉穿支供应血液循环。它们在隐神经周围吻合形成的纵向血管网对小腿皮肤有营养作用。沿神经干有3～6支节段动脉，设计该皮瓣时其关键是充分依靠神经干两列纵行血供主要渠道和两旁皮下血管网的交通吻合［3］，可以将皮瓣设计成以皮神经为轴的纵行皮瓣，然后以某1个穿支作为旋转点进行皮瓣转位。由于隐神经营养血管较大的穿支发出点多于内踝上3～5cm，在设计此类皮瓣时其旋转点位于内踝上5cm较为可靠。近年来随着解剖学研究的进展，亦有作者［4］将该术式作了改进:皮瓣蒂部旋转点位置下移至内踝平面可移位修复足部任何部位的组织缺损，血运亦不受影响。

3 隐神经皮瓣交腿固定时用外固定架有以下优点

(1)外固定架可以非平行进针固定，非平行进针固定的稳定性较石膏好，可避免患者双下肢活动牵拉皮瓣或使皮瓣蒂部扭转而影响血运;(2)外固定架固定后膝踝关节可活动，避免以往石膏固定给患者带来极大的痛苦，兼顾早期动静结合的治疗康复;并且膝踝关节活动可促进血液循环而防止深静脉血栓形成;(3)可以很方便地观察皮瓣血运及伤口情况，外固定架与皮肤不接触，可很好地防止皮肤或皮瓣压疮;(4)外固定架既可以放于双小腿上面，也可放于双小腿下方，安放时可使患者处于相对舒适的体位。外固定架交腿固定时亦需注意进钉点避开神经、血管，避免进针点过于偏向一侧而在固定过程中引起胫骨裂开，合并不稳定的长段骨折时需结合有限内固定。

［1］关德宏，吕松岑，陈天新，等.带隐神经交腿随意皮瓣修复足底皮肤缺损［J］.中华显微外科杂志，2003，26(8):171－173.

［2］于亚东，邵新中，白延彬，等.小腿复杂性软组织缺损的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2009，32(6):498－499.

［3］傅小宽，徐达传.浅静脉——皮神经营养血管皮瓣的血供研究进展［J］.中国临床解剖学杂志，2002，20(6):489－490.

［4］林松庆，林凤英，张发惠，等.内踝前穿支蒂隐神经营养皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2010，33(2):112－114.