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肺内磨玻璃样密度灶的MSCT表现

2013-04-13

中国中西医结合影像学杂志 2013年2期
关键词:肺泡纤维化支气管

柳 澄

(山东省医学影像学研究所,山东 济南250021)

磨玻璃样密度灶(ground glass opacity,GGO)是肺内常见的CT表现,很多疾病过程都可以有此表现。自从MSCT问世后,全肺的薄层高分辨力图像成为现实,对磨玻璃样密度灶评价的敏感性和特异性有了明显的提高。详细了解磨玻璃样密度灶的病理基础及其与CT表现的相关性,成为正确判断磨玻璃密度灶性质的必须。

1 磨玻璃样密度灶的定义与诠释

磨玻璃样密度灶是指CT肺窗图像中高于肺实质密度又没有掩盖血管和支气管(纹理)的高密度改变[1-2]。其要点有:①必须在肺窗图像上观察;②密度高于正常肺组织;③没有掩盖肺纹理(支气管与血管)(见图1)。

磨玻璃样密度灶的大小、形态和边缘各异。磨玻璃样密度灶可以以段、叶分布(见图1),也可以不按这个规律分布,而是弥漫性分布(见图2),另外,可以表现为小叶中心性和全小叶性分布,称为小叶中心结节[3-4](见图3),形态可以是片状,也可以是圆形、孤立性结节状;边缘可以锐利,也可以模糊。

磨玻璃密度灶如果弥漫性分布,累及程度又相似,则难以用肉眼辨认;但是由于不管何种形态的磨玻璃密度灶,大多数为散在分布,周围都有正常肺组织作为低密度的背景,这样使得我们很容易辨认这类相对高密度的病灶。

2 磨玻璃样密度灶的病理基础

很多种病理改变都表现为磨玻璃样密度灶。它可以是肺泡内液体或者细胞的存在,例如肺炎或者肺结核的轻度渗出性改变;也可以是轻度的间隔、小叶内间质的增厚或者肺泡壁的增厚,例如组织学上的轻度或早期间质浸润或感染[5]。可以是少量液体位于肺泡内;也可以发生在早期的气腔充盈疾病中,液体与肺泡壁呈层状分布。但是在HRCT上,由于空间分辨力的限制,这些病理改变无法与肺泡壁的增厚鉴别[6]。在一项对照研究中[7],对22例肺内磨玻璃样密度灶的患者行穿刺活检,结果发现14%有原发的气腔感染,32%间质和气腔异常并存,54%是原发的肺间质异常。毛细血管容量增加导致的肺密度增高,也表现为磨玻璃样密度灶[8]。

3 磨玻璃样密度灶的意义与鉴别诊断

3.1 磨玻璃样密度灶最常见的是正在进展的病灶。当患者有急性症状时,出现磨玻璃样密度灶常常说明为活动性疾病。例如,轻度的支气管肺炎,就可以表现为片状磨玻璃样密度灶(见图4)。在AIDS患者中,如果有急性呼吸道症状,HRCT出现磨玻璃样密度灶,可以确诊为卡氏囊虫肺炎[9]。当患者是亚急性或者慢性症状,磨玻璃样密度灶也可以表明有活动性疾病的可能性。Leung等[7]报道,22例有磨玻璃样密度灶的患者,肺活检后证实18例(82%)存在活动性或者复发性疾病。另一项同类研究[5]中,26例活检取出了37个标本,24个(65%)有炎症存在,8个(22%)不仅有炎性改变,还有明显的纤维化存在,其余5个(13%)纤维化是唯一的改变。肺结核中三大病理改变的渗出性病变,在CT上也表现为磨玻璃样密度灶。

3.2 磨玻璃样密度灶不仅反映炎症的存在,也反映了纤维化的存在。如果仅仅在HRCT显示明显纤维化的区域内(如牵拉性支扩、蜂窝状改变)出现磨玻璃样密度灶,那就表明纤维化将是主要的组织学改变(见图5)。例如在牵拉性支扩和细支气管扩张的患者中出现的磨玻璃样密度灶,活检证实均为是纤维化;而没有牵拉性支扩存在的磨玻璃密度灶中的活检,92%显示有活动性炎症[10]。

3.3 除了活动性炎性渗出和纤维化之外,还有很多原因导致磨玻璃样密度灶。所以,在磨玻璃密度灶的鉴别诊断中,了解患者症状是急性、亚急性或是慢性,以及知晓患者的临床症状、体征和相关实验室检查结果是作出正确诊断极其重要的环节。在急性症状的患者中,包括急性间质性肺炎或者引起弥漫性肺小叶损伤的其他疾病,成人呼吸窘迫综合征,不同原因导致的肺出血(见图6)(肺出血肾炎综合征、支气管动脉破裂出血等)、肺水肿(肾衰、心衰)(见图7),以及所有类型的肺炎(卡氏囊虫肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、急性嗜酸细胞肺炎和早期的放射性肺炎)。孢子菌肺炎和心衰导致的肺水肿单纯CT图像很相似,难以鉴别,临床资料成为鉴别诊断的重要参考(见图2,7)。

在亚急性和慢性患者中磨玻璃样密度灶最常见的疾病包括:间质性肺炎(非特异性或者寻常型间质性肺炎)(见图8),系统性红斑狼疮(见图9)和硬皮病等风湿免疫性疾病,呼吸性细支气管炎,间质性肺病,过敏性肺炎,细支气管炎伴机化性肺炎(br onchiolitis obliterans or ganizing pneu monia,BOOP)慢性嗜酸细胞肺炎,Chur g-Strauss综合征,脂质性肺炎,支气管肺泡癌,结节病,肺泡蛋白沉积症等。

其中过敏性肺炎大部分表现为典型的小叶中心型分布的结节状磨玻璃样密度灶(见图3)。肺泡蛋白沉积症则为极具特异性的“碎石路样”表现(见图10)。

3.4 结节状磨玻璃样密度灶(f ocal gr ound glass opacity f GGO,nodular gr ound-glass opacity n GGO)结节状磨玻璃样密度灶又称磨玻璃样结节,是指形态为结节状的边界清晰的磨玻璃样密度灶(见图11)。由于全肺HRCT图像的实现,f GGO的检出率明显提高,而且其中肺癌所占比率很高,如何定性的问题日益突出。

彭德昌等[11]统计了40个f GGO的病理结果,其中27个为支气管肺泡癌,不典型腺样增生8个,良性病变仅5个。由于特异性较差,长期随访动态观察成为必要的手段。一旦有密度改变或结节增大,都标志肺癌的概率明显增加,是外科干预的可靠依据(见图12)。

磨玻璃样结节可以分为两类,密度均匀的称为纯磨玻璃样结节(pure GGO,p GGO);其中含有更高密度灶的称为混合密度磨玻璃样结节(mixed GGO,mGGO),大部分文献认为后者肺癌的发生率更高[12]。因此,此类磨玻璃样密度灶被视为高危信号,应当及时建议进行外科干预(见图13)。

图1 以段及亚段分布的磨玻璃样灶 图2 孢子菌肺炎,弥漫性分布的磨玻璃样灶 图3 过敏性肺炎,结节状分布的磨玻璃样灶 图4支气管肺炎,片状形态的磨玻璃样灶 图5 特发性肺间质纤维化,蜂窝状改变内的磨玻璃样灶 图6 支气管动脉扩张破裂,肺内出血 图7心衰导致的肺水肿,蝶翼样磨玻璃样灶,双侧对称、向心性分布 图8 寻常型间质性肺炎,多发片状磨玻璃样灶伴细网格状改变 图9 系统性红斑狼疮肺内改变,多发片状磨玻璃样灶 图10 肺泡蛋白沉积症,碎石路样改变 图11 纯磨玻璃样结节,密度均匀的结节状的磨玻璃样密度灶。病理为支气管肺泡癌 图12 结节状磨玻璃样密度灶(n GGO)随访,2010年1月右肺n GGO(图12b)体积较2007年1月(图12a)明显增大,且出现血管集束征,病理为支气管肺泡癌 图13 混合密度磨玻璃样结节,病理为支气管肺泡癌

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