胸部X线摄影在新生儿肺出血诊断及动态观察中的应用

王经龙，王桂忠，龙文香，郭艳萍，关群策，段 婕

（1.江西省吉安市妇幼保健院，江西 吉安343000；2.井冈山大学附属医院，江西 井冈山343000）

新生儿肺出 血 （neonatal pul monar y haemorr hage，NPH）是与多种因素有关的肺毛细血管疾病［1－2］，是新生儿期严重的综合征，常并发于多种严重的原发病，是临床常见的危重征象之一，病程发展快，死亡率高。近年来，由于呼吸机的应用，其死亡率有所下降，但仍是导致新生儿死亡的重要原因之一。临床主要依据口鼻溢血或气管插管流出血性液体而诊断，但此时多为晚期而耽误治疗时机。现回顾性分析江西省吉安市妇幼保健院2007年1月～2011年12月，具有完整资料的NPH 52例，着重探讨胸部X线摄片在NPH诊断及动态观察中的应用，以提高其早期诊断水平与临床疗效，降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集住院新生儿52例，其中男38例，女14例。入院日龄＜24 h 16例，1～3 d 19例，4～6 d 8例，7～9 d 4例，10～12 d 2例，＞12 d 13例。早产儿36例，足月儿15例，过期产1例。自然分娩32例，剖腹产20例，出生时体质量：＜1.5 kg 8例，1.5～2 kg 31例，＞2 kg 13例。住院时间最短6 h，最长18 d。发生肺出血时间：24 h内10例，1～3 d 21例，4～7 d 12例，8～12 d 6例，＞12 d 3例。呼吸机治疗42例，治愈21例，死亡25例，放弃治疗6例，所有患儿符合NPH诊断标准［3－5］。16例死亡患儿进行尸检解剖和病理检查证实肺出血。

52例NPH原发病及诱因：早产29例，低体质量39例，新生儿肺透明膜病18例，窒息26例，胎粪吸入综合征10例，寒冷损伤综合征9例，新生儿肺炎24例，先天性心脏病3例，缺氧缺血性脑病9例，肺发育不良1例。肺出血前主要临床表现：呼吸暂停或呼吸不规则，呻吟，面色发灰，青紫，肺部出现啰音或啰音增多，心音低，心率减慢等，在上述症状和体征出现之后不久，大部分患儿表现为自口鼻大量流出或从气管内流出数量不等的鲜血、咖啡样物或血性泡沫。1.2 仪器与方法 应用PX－100CLK型移动式医用诊断X线机行胸部摄影，柯达CR500型和8150干式激光相机处理和打印相片。检查方法：摄片部位为胸部前后位，摄片条件为45～50 k V，2 mAs，首次摄片明确肺出血后，复查胸片时间为2，6，12，24 h。所有患儿均摄片2次以上，最多摄片4次，平均摄片2.9次，死亡患儿末次摄片时间距死亡时间在24 h内。

2 结果

2.1 NPH的X线表现及分期 NPH的X线表现分为3期：水肿出血期31例，X线表现为肺野透亮度减低，肺纹理增多模糊，伴一侧肺或双侧肺小斑片状阴影（见图1，2），或呈弥漫性网结影；出血期16例，X线表现为肺野透亮度更低，肺纹理消失，多肺叶分布的密度均匀一致、无结构样片絮状阴影（见图3）；出血晚期5例，X线表现为片絮状影融合成大片状阴影，呈单侧或双侧白肺，常伴局限性肺透亮度增强（见图4）。

2.2 NPH在治疗过程中，胸部X线摄片可动态观察病程变化，其X线表现具有一定的特征性且能反映其病理过程，早期X线征象为肺野透亮度减低，肺纹理模糊，伴小斑片状阴影；继而为突发性片絮状阴影；后期进展为弥漫性肺出血，表现为白肺，同时伴有心脏进行性增大。出血停止，肺部阴影于1～2 h有明显变化，1～3 d大部分吸收，肺野透亮度增强，肺纹理清楚，心脏随之缩小，恢复正常大小形态（见图3b）。演变过程：水肿出血期24例6～12 h后发展到出血期，7例12 h内迅速发展到出血晚期；出血期11例6～24 h发展到出血晚期。治愈21例，死亡25例，放弃治疗6例。

52例中可测心胸比者44例，其中，39例心胸比大于0.6，最大者为0.76。连续摄片，32例心影呈进行性增大。

水肿出血期31例中12例摄片前即有气管插管流出血性液体，19例于摄片后6～12 h气管插管流出血性液体，治愈19例，死亡8例，放弃治疗4例。出血期16例中14例摄片前有口鼻溢血或气管插管流出血性液体，2例于摄片后1～6 h气管插管流出血性液体，治愈2例，死亡12例，放弃治疗2例。出血晚期在摄片前均有口鼻溢血或喷血，无一例生存。52例中16例病理切片镜下见肺出血。

3 讨论

3.1 发病机制 NPH是新生儿期的危急重症，又是多种严重疾病的并发症，临床缺乏早期诊断依据，病程发展快，死亡率高，随着气管插管在新生儿窒息复苏的日益普及，NPH的抢救成功率达28.6%～58.3%［6］。本组治愈21例，占40.38%，与文献报道一致。NPH发病机制至今未明，其临床症状及体征缺乏特异性，早期诊断困难，一旦出现口鼻涌血已属晚期，抢救成活可能性小，故早期诊断、及早治疗是降低死亡率的关键。本组资料可见，NPH主要发病原因与早产、低体质量、围产期缺氧、严重感染有关。早产或低体质量儿肺组织发育不完善，肺胞血管多，肺胞表面活性物质缺乏，局部肺组织毛细血管通透性增加，一旦发生缺氧血管内皮细胞更易受氧自由基的损伤，同时缺氧产生的酸中毒引起肺小动脉收缩，肺血管内压力增高，毛细血管通透性和脆性增加，故易致破裂出血。严重感染时，毒素直接损伤肺组织及心脏，有学者［7］电镜观察发现感染所致肺出血患儿，肺局部免疫复合物参与了肺血管的损伤，导致左心衰竭，肺血压增高，从而增加肺出血的危险性。

3.2 X线征象及分析 肺野透亮度减低，肺纹理增多模糊，伴小斑片状阴影是水肿出血期的X线表现，但并不是NPH特异性表现。一旦发现上述表现，于2～6 h复查胸片，如突然出现密度淡薄，边缘模糊，小片状阴影，呈无规律性，不按肺段分布，肺内均匀之磨玻璃状改变或原肺内病灶突然增多、扩大，或连续摄片见一过性游走性病灶，肺容积增大，肋间隙增宽，则提示肺出血的可能，应尽早给予气管插管，机械通气。由于肺水肿出血，肺泡气减少使肺透亮度减低，肺间质积液，使肺纹理模糊，这是以肺水肿为主，伴有少量出血所致，也是NPH的早期X线表现。

密度均匀一致、无结构样片状阴影或片絮状阴影是出血期的主要X线表现，X线动态观察均匀无结构片状阴影短期内迅速发展的肺野进行性广泛性透亮度降低，病灶多累及两侧肺野的多个肺叶，最终发展为一侧或两侧白肺［8］，若伴有局限性肺气肿，心影呈进行性增大，则病情已经进一步发展，这也是NPH病情演变过程中一种重要的X线表现。此时，临床症状也有明显加重，机械通气不能完全缓解呼吸困难和青紫。本组首次摄片7例水肿出血期，11例出血期均有此演变过程，其中6例临床症状和体征无明显变化，而连续摄片观察肺部片絮状阴影增多或片絮状阴影呈不同程度、不规则融合增大，提示肺部正在进一步出血，于摄片后1～2 h突发呼吸困难，青紫，口鼻溢出鲜血，抢救无效死亡。因此，有时X线检查可优先于临床发现病情的发展。

首次X线诊断出血晚期5例，最终诊断23例。X线表现片絮状影融合成大片状阴影，呈单侧或双侧白肺，心脏、纵隔及双膈轮廓消失，伴局限性肺透亮度增强，为未出血肺泡代偿所致。出血晚期患儿临床具有典型症状和体征，口鼻涌出大量鲜血，X线诊断并不困难。25例死亡，其中出血期6例，出血晚期19例。笔者认为，X线胸片动态观察病程演变是判断治疗有效的关键，一旦胸片表现为白肺或肺部片絮状影迅速融合成大片状阴影，说明肺部弥漫性大量出血，已属出血晚期，治愈可能性很小，本组无一例抢救成功。

心影增大或呈进行性增大是NPH的特征性X线表现［9］，首次摄片，39例心胸比大于0.6，其中水肿出血期26例，出血期13例。连续摄片观察，32例心影呈进行性增大。由于肺水肿出血，肺血管瘀血，静脉压增高，血流缓慢，心搏出量减少，影响心肌功能而致心脏增大。心影增大有时是NPH早期X线表现。当有效治疗后，一旦出血停止，肺部出血灶迅速吸收，范围缩小，肺野透亮度增高而清晰，心影缩小，恢复到正常大小形态。一般肺内阴影于1～2 h有明显变化，1～3 d大部分吸收，3～5 d完全吸收，少部分延迟到7～8 d，心脏恢复要晚于肺部吸收1～2 d。

3.3 鉴别诊断 由于NPH常并发于其他疾病，X线表现无特异性，尤其是本病早期X线表现为肺野透亮度减低，伴小斑片状、网颗粒状阴影为主时，应与新生儿肺炎、新生儿湿肺、肺透明膜病等疾病鉴别：①新生儿肺炎起病时间可早可晚，通常先有上呼吸道感染症状，1～2 d后出现气促、鼻扇、体温上升。X线表现为肺纹理增多，双侧沿肺纹理分布大小不等片状实变影，以中下肺野明显，也可表现为大叶性或节段性实变，常伴不同程度肺气肿。动态观察肺部病灶于5～7 d吸收。而肺出血临床症状及体征表现为原发病症状或体征突然加重或出现不能用原发病解释、突发呼吸困难或暂停，肺部啰音出现或增多。X线表现为肺部斑片状或片絮状病灶不按肺段分布，有效治疗后，肺内阴影吸收快。②新生儿湿肺多见于足月儿，多在出生后6 h内发病，X线征象较多且变化快，肺泡及肺间质积液，肺血管扩张征。胸膜及胸腔积液是其最常见的X线征象，但早期X线表现以肺泡积液为主，后期以肺瘀血为主要表现，间质积液介于两者病程之间，但各种X线表现混合出现。肺出血早期X线表现为肺水肿出血，肺泡充气减少，使肺透亮度减低，继而为较突发的、均匀无结构的进行性肺野广泛或局限性片絮状阴影，病灶累及两侧肺野的多个肺叶，最终发展一侧或双侧白肺。③肺透明膜病多见于早产儿，由于缺乏肺泡表面活性物质，患儿一般情况差，X线表现为肺野透亮度减低，肺野内广泛性均匀分布网状，颗粒状阴影，伴有支气管充气征，且病程长，至少持续3 d以上；肺出血病程短，病情急，突发性。

总之，对于有NPH原发病及诱因的早产或低体质量新生儿应加强监护，一旦出现呼吸改变（几乎所有肺出血患儿出血前都有呼吸改变），如呼吸困难，青紫，面色苍白，肺部啰音从无到有或增多者要考虑NPH的可能，应及时行X线胸片检查，并在治疗过程中动态观察病程的演变，将有助于为临床提供最佳的抢救时机。

图1 水肿出血期：摄片后8 h气管插管流出血性液体。X线表现为两肺透亮度减低，两肺纹理模糊，多肺叶小斑片状阴影 图2水肿出血期：摄片前2 h口鼻溢出血性液体。X线表现为两肺野透亮度减低，纹理增粗模糊，多肺叶小斑片状阴影，心影增大，心胸比率0.63 图3 出血期：摄片前4 h口鼻溢出血性液体。X线表现为右肺多肺叶分布的密度均匀一致、无结构样大片状阴影，左肺多肺叶片絮状阴影，心影增大，心胸比率0.66 图4 出血晚期：摄片前6 h口鼻涌出大量鲜血。X线表现为两肺呈白肺，右下肺局限性肺气肿

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