儿童闭塞性细支气管炎的影像学研究进展

余小花综述，何 玲审校

（重庆医科大学附属儿童医院放射科，重庆400014）

儿童闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是由于各种因素（如感染、药物等）引起小气道的非特异性炎症，而导致细支气管狭窄或管腔闭塞的一种慢性、进行性气流阻塞综合征，临床主要表现为反复或持续咳嗽、气促、喘息，运动耐受性变差，肺部可闻及湿啰音和哮鸣音［1］。影像学检查方法对于该病的早期诊断、治疗及预后评估具有重要意义。

1 病因、发病机制及病理表现

1.1 病因 BO的发生与多种因素有关，可分为感染性、非感染性、病因不明三类。儿童以感染因素最常见，腺病毒感染与BO的发生密切相关。Castr o－Rodriguez等［2］认为：感染腺病毒的患儿中47.4%发展成为BO。其他病原体，如麻疹病毒、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等均有报道与BO的发生相关［3－4］。非感染因素包括吸入有毒物质、结缔组织疾病、组织器官移植术后、药物、支气管肺发育不良（BPD）等［5］。此外，还有一部分BO的病因不明。

1.2 发病机制 目前BO的发病机制仍不清楚，多数认为与炎症、异常免疫反应有关。Koh等［6］认为，中性粒细胞、白细胞介素－8和CD8＋T细胞在BO的发病过程可能发挥重要作用。钟永兴等［7］认为，免疫功能紊乱导致气道炎症损伤可能与BO的发病机制有关。肺移植后CD4＋T细胞和CD8＋T细胞在急性排斥期浸润到肺内，产生IF－γ等主要细胞因子导致以Thl细胞为主的免疫反应［8］。以上研究均表明，BO的发病机制可能与宿主异常的免疫反应和炎症反应有关。

1.3 病理表现 BO特征性的病理改变为大气道支气管扩张、小气道炎症细胞浸润和／（或）纤维化、肺不张、血管容量和／（或）数量减少［1］。

2 临床表现及诊断标准

BO通常以亚急性或慢性起病，表现为呼吸道感染症状改善后或者急性肺部损伤后不久出现持续咳嗽、喘息、不同程度的缺氧，伴有运动耐受性下降。重者有呼吸困难、甚至出现呼吸衰竭，湿啰音和哮鸣音是最常见的体征［3－4］。目前BO的诊断标准为：①急性下呼吸道感染或急性肺损伤后出现持续或反复喘息、咳嗽、气促、呼吸困难，病程超过6周，全身使用皮质激素和支气管扩张剂治疗2周或以上，临床症状、征象改善不明显。②临床表现与胸部X线片所反映的病情程度不符，临床症状很重，但胸部X线片多正常或过度通气，也可合并单侧透明肺、肺实变、肺不张。③胸部HRCT表现为“马赛克灌注”、细支气管扩张、细支气管壁增厚、空气潴留征、肺实变等。④肺功能显示阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍。⑤排除其他引起喘息的肺疾病，如支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维改变等［1，3，9］。

3 辅助检查

3.1 纤维支气管镜 可除外气道发育异常、支气管异物等，也可进行支气管黏膜活检。有学者［6－7］提出可利用纤维支气管镜进行肺泡灌洗，灌洗液中的中性粒细胞比例升高与BO的发生有一定关系，但对BO的诊断尚缺乏特异性。

3.2 肺功能 BO早期肺功能特异性的表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，随着病情的发展，肺功能可逐渐演变为限制性或混合性通气功能障碍［9－11］。用力肺活量25%～75%水平的平均呼气流量（FEF 25%～75%）是用来评价小气道疾病的指标，其在多数BO患者中明显降低，可小于30%预计值［3，9］。肺功能检查结果是综合性的，不能对受累气道的分布和级别定位，且局灶性的小气道病变很少出现临床症状和肺功能改变，往往不能达到早期诊断目的［12］。

3.3 肺活检 它作为BO诊断的“金标准”，是一种有创的检查方法。BO病灶多呈“补丁样”分布，在取样时不一定能取到病变组织，敏感性较低，临床应用特别是在儿科受到限制［4］。

3.4 影像学检查

3.4.1 胸部X线 在检查上一般采用正位摄影，婴幼儿或新生儿多采用仰卧位，学龄前儿童或年长儿多立位投照。胸部X线片简单、易行，可以反映肺部整体情况，但前后重叠关系不能显示小气道以及肺部细小病变［13］，故一般不用于BO的诊断。

3.4.2 螺旋CT 患儿取仰卧位，在平静呼吸的状态下行胸部轴位平扫，不能配合的婴幼儿需镇静处理。螺旋CT扫描范围从肺尖至膈脚，扫描层厚为5～10 mm，螺距1.0～1.5。螺旋CT采用快速容积扫描以及横断位扫描方式，使肺内解剖结构和肺部病变能够显示清楚，还可以从形态学上观察气道的情况［13］。螺旋CT存在部分容积效应，对肺部微小病灶的显示欠佳，难以满足临床对BO的诊断要求［13］。

3.4.3 HRCT HRCT在屏气或平静呼吸下行轴位扫描，采用骨数字重建技术，扫描范围仍为肺尖至膈脚，层厚一般为1～2 mm。HRCT使用薄层扫描技术，避免了部分容积效应的干扰。它有较好的空间分辨力和密度分辨力，可反映肺部细支气管的解剖学细节，能准确显示细支气管管壁、管腔的异常征象及伴行血管的变化，对以小气道病变为主的疾病，如BO有重要的诊断价值［13］。

4 影像学表现

4.1 胸部X线 大部分BO患者胸部X线表现正常；部分患者的胸部X线表现为肺纹理增多、增粗、紊乱，肺透光度增加；病变严重者表现为肺段的实变或不张，甚至是单侧或局限性透明肺［3－4］。

4.2 螺旋CT BO患者胸部CT主要表现为马赛克灌注、支气管扩张、支气管壁增厚、单侧或局限性透明肺、结节征、支气管黏液栓等［14－15］。

4.3 HRCT BO在HRCT上主要征象为“马赛克灌注”、细支气管扩张、细支气管壁增厚、空气潴留征、肺实变等［4，16－17］，诊断 BO 不能仅依靠 HRCT 表现，还需进一步结合患者临床表现、肺功能，并除外其他原因引起的喘息性肺疾病。

4.3.1 “马赛克灌注”（Mosaic perf usion patter n）肺密度增高区和肺密度减低区形成地图状或补丁样影，且在肺密度减低区见异常扩大或管壁增厚的气道［15］。小气道病变时，管壁增厚、管腔阻塞，可导致局部缺氧，造成反应性血管收缩，使受累肺实质密度减低。这种异常的低密度和正常肺组织的相对高密度形成了所谓的“马赛克灌注”［15］。“马赛克灌注”作为小气道病变的常见征象，直接反映了小气道病变的局灶性、不均匀性分布，同时也客观地显示病变的严重程度［12］。Ster n等［18］应用深呼气末图像将两肺共分为6叶（左肺上叶舌段为独立肺叶），根据“马赛克灌注”累及肺叶的数量进行评分，依据分数的高低提示病变的严重程度。其评分标准为：无“马赛克灌注”征象为0分；该征象局限在1个肺叶为1分；超过2个及以上肺叶为2分。“马赛克灌注”为BO的早期影像学表现，在多种弥漫性肺部疾病的早期均可出现［19］。

4.3.2 细支气管扩张、细支气管壁增厚 HRCT上能够分辨的最小气道直径约2 mm，正常人肺部肋胸膜下2 c m以内的气道因超过其分辨能力而不能显示。HRCT提示肋胸膜下1 c m范围内有可见细支气管显示即提示有细支气管扩张［20］。细支气管与扫描平面呈垂直或斜面时，支气管壁增厚表现为具有特征性的树芽征和小叶中心性结节影；与扫描平面平行时则表现为肺小叶中央线样分支影［21］。细支气管扩张、细支气管壁增厚的影像学表现在BO中常见，但通常出现于病变的较晚阶段［5］。

4.3.3 空气潴留征（air trapping） HRCT表现为肺实质内局限性异常的肺密度减低区，其内的肺血管较正常肺密度区的血管细，病变呈斑片状或非解剖的分布，常发生在阻塞或狭窄的小气道远端（小叶或段水平）［20］。空气潴留征被认为是诊断BO敏感性及准确率最高的影像学表现，文献［3］报道几乎所有BO患者均有此征象。Siegel等［22］认为呼气相CT扫描对空气潴留征的检出率较吸气相CT扫描要高，对诊断小气道阻塞性疾病的作用更大。鉴于多数婴幼儿因年龄太小不能有效配合并完成呼气相CT扫描，白凤森等［23］提出对镇静状态下的婴幼儿采用通气控制高分辨力CT（contr olled ventilation HRCT，CV－HRCT）扫描可以提高空气潴留征的检出率。

4.3.4 肺实变或肺不张 可为磨玻璃样改变，也可为斑片状、节段性或大叶性致密影，常见支气管充气征。合并肺不张时，表现为病变肺部致密影、体积减小。

4.3.5 单侧或局限性肺透明变 HRCT表现为病变区域（患侧肺叶、肺段）肺透光度较正常肺野增高，伴或不伴有肺体积不同程度的减少，呼气时气体潴留明显［24］。

4.3.6 其他 HRCT上还可表现为结节征、网状致密影等［15］，但这些表现在BO均不常见。

5 总结

BO在儿童中的发病率有逐年上升的趋势，其早期诊断、早期治疗是改善BO患者预后的关键因素。HRCT作为一种无创、精确、可重复的检查方法，可较清楚地显示小气道的形态学变化特点，从而对BO进行早期诊断。随着影像学技术的迅速发展，HRCT在BO早期诊断中的作用越来越重要。

［1］Ki m CK，Ki m SW，Ki m JS，et al.Br onchiolitis obliterans in t he 1990s in Korea and t he United States［J］.Chest，2001，120：1101－1106.

［2］Castro－Rodriguez JA，Daszenies C，Garcia M，et al.Adenovirus pneu monia in infants and fact ors for developing br onchiolitis obliterans：a 5－year f ollow－up［J］.Pediatr Pul monol，2006，41：947－953.

［3］王维，申昆玲，曾津津 .儿童闭塞性细支气管炎42例临床分析［J］.中华儿科杂志，2008，46（10）：732－738.

［4］陈德晖，林育能，蓝淑玲，等 .儿童闭塞性细支气管炎26例临床研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（2）：98－102.

［5］Moonnu makal SP，Fan LL.Bronchiolitis obliterans in children［J］.Curr Opin Pediatr，2008，20：272－278.

［6］Koh YY，Jung d E，Koh JY，et al.Bronchoalveolar cellularity and interleukin－8 levels in measles br onchiolitis obliterans ［J］.Chest，2007，131：1454－1460.

［7］钟永兴，卢美萍，陈志敏，等 .儿童闭塞性细支气管炎特征及支气管肺泡灌洗［J］.中华急诊医学杂志，2010，19（11）：1 188－1 192.

［8］唐光亮，范慧敏 .肺移植相关闭塞性细支气管炎的免疫进展［J］.同济大学学报（医学版），2010，31（1）：112－115.

［9］Champs NS，Lasmar L M，Ca mar gos PA，et al.Post－infectious br onchiolitis obliterans in children［J］.J Pediatr（Rio J），2011，87：187－198.

［10］Sardon O，Perez－Yarza EG，Aldasoro A，et al.Bronchiolitis obliterans：outco me in t he mediu m ter m［J］.An Pediatr（Barc），2012，76：58－64.

［11］Mattiello R，Mallol J，Fischer GB，et al.Pul monary f unction in children and adolescents with postinfectious bronchiolitis obliterans［J］.J Bras Pneu mol，2010，36：453－459.

［12］王文秀，高江峰，李云霄，等 .肺癌患者空气贮留与肺功能指数的相关分析［J］.河北医药，2010，32（18）：2 486－2 488.

［13］何玲，陈欣，刘先凡，等.HRCT在儿童肺部小气道病变的应用价值［J］.中国中西医结合影像学杂志，2010，8（4）：309－312.

［14］Fischer GB，Sarria EE，Mattiello R，et al.Post infectious bronchiolitis obliterans in children［J］.Paediatr Respir Rev，2010，11：233－239.

［15］彭芸，马大庆，孙国强，等 .儿童闭塞性毛细支气管炎影像学表现［J］.中华放射学杂志，2006，40（7）：752－755.

［16］Gunn ML，God win JD，Kanne JP，et al.High－resol ution CT findings of br onchiolitis obliterans syndr o me after hematopoietic ste m cell transplantation［J］.J Thorac Imaging，2008，23：244－250.

［17］赵德育，秦厚兵 .儿童闭塞性细支气管炎的研究现状［J］.中华儿科杂志，2011，49（10）：727－729.

［18］Ster n EJ，Frank MS.Small－air way diseases of t he lungs：findings at expiratory CT［J］.AJR，1994，163：37－41.

［19］Myers JL，Colby TV.Pat hologic manifestations of bronchiolitis，constrictive br onchiolitis，cryptogenic or ganizing pneu monia，and diff use panbr onchiolitis［J］.Clin Chest Med，1993，14：611－622.

［20］潘纪戍 .高分辨率肺部CT［M］.北京：人民军医出版社，2007：350－355.

［21］武宜 .小气道疾病的HRCT影像特点［J］.国外医学·临床放射学分册，2005，28（6）：48－52.

［22］Siegel MJ，Bhalla S，Gutierrez FR，et al.Post－lung transplantation bronchiolitis obliterans syndr o me：usef ul ness of expiratory thin－section CT f or diagnosis［J］.Radiology，2001，220：455－462.

［23］白凤森，袁新宇，闫洧淳，等 .通气控制高分辨率CT诊断婴幼儿小气道病变［J］.中国医学影像技术，2012，28（3）：405－408.

［24］Abbott GF，Rosado－de－Christenson ML，Rossi SE，et al.Imaging of s mall air ways disease［J］.J Thorac Imaging，2009，24：285－298.