实时超声弹性成像技术在甲状腺良恶性病变中的应用价值

张家志，孙小林

（1.江苏省南京市江宁区秣陵街道社区卫生服务中心，江苏 南京211111；2.江苏省人民医院超声诊断科，江苏 南京210000）

甲状腺肿瘤是我国青壮年最常见的内分泌肿瘤之一，尤其是中青年女性，约占颈部肿瘤的50%以上，恶性占5%～15%，发病具有一定的隐匿性，而且临床症状缺乏特异性，因此应用影像学方法早期发现病灶、准确定性是临床选择合理治疗方案的关键［1］。超声检查在甲状腺疾病诊断中的价值已得到临床广泛认可，被作为首选影像检查方法，但在良恶性鉴别中有明显的局限性［2］。实时超声弹性成像技术（real－ti me tissue elastography i maging，RTE）通过施加外部压力获得病变组织回声来反映病变的硬度信息，根据病变硬度分级鉴别病变的良恶性。关于淋巴结、前列腺和乳腺等组织器官的RTE研究较多，而该技术在甲状腺疾病良恶性鉴别诊断中的应用报道较少［1－3］。现回顾性分析2010年11月～2012年7月江苏省人民医院手术治疗且经病理证实的56例甲状腺肿瘤的二维超声＋CDFI及RTE的声像图特征，旨在探讨RTE在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，其中男19例，女37例；年龄19～41岁，平均（27.16±5.32）岁。术前均有完整的超声检查资料，术后病理结果：良性结节34个（腺瘤13个、结节性甲状腺肿21个），甲状腺癌22个（乳头状癌21个、滤泡癌1个）。

1.2 仪器与方法 患者颈下垫枕仰卧在检查床上，颈部充分暴露，使用Esaote My Lab Twice彩色多普勒超声诊断仪（线阵探头LA523，频率4～13 MHz），具备RTE技术，机器内置RTE分析软件。先行二维超声＋CDFI：主要观察并记录结节位置、数目、形态、大小、边界、内部回声、有无晕环与钙化、颈部淋巴结无有肿大及血流情况。随后切换到RTE模式，用探头在ROI（包括结节及其周围组织）表面做微小－中等速振动，待压力指标控制在3～4且图像稳定、色彩均匀时存储图像。所有图像均由2位超声科专家采用双盲法独立分析，若意见有分歧可协商后确定。

1.3 二维超声、CDFI、RTE的分级与诊断标准①二维超声：主要根据临床经验判断结节的良恶性，如结节形态规则、边界清晰、纵横比＜0.8、内部呈等回声或高回声、结节呈囊性或以囊性为主、结节内无钙化或有≥2 mm的粗大钙化、后方回声无衰减诊断为良性结节，不符合上述标准者诊断为恶性结节［2］。②CDFI血流分级：Ⅰ级：结内无血流；Ⅱ级，结外血流、结内无或少许血流；Ⅲ级，结内血流丰富、结外无或少许血流［4］。③RTE的分级与诊断标准：弹性评分采用百胜公司推荐的Ⅳ级评分法并参考文献，评分标准：Ⅰ级，整个病灶呈蓝色中等应变区；Ⅱ级，病灶大部分区域呈蓝色中等应变区，少部分区域出现红色无应变区；Ⅲ级，病灶大部分区域为红色无应变区；Ⅳ级，病灶区全部为红色无应变区。诊断标准：Ⅰ～Ⅱ级为良性，Ⅲ～Ⅳ级为恶性［3－5］。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0统计学析软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，以术后病理结果为诊断金标准，采用四格表计算敏感度和特异度，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节RTE分级与病理结果对照 56例甲状腺肿瘤均为单发结节，其中良性34例，恶性22例；56个33个弹性分级为Ⅰ～Ⅱ级（图1，见封3），其中良性30个（90.91%）、恶性3个（9.09%）；23个弹性分级为Ⅲ～Ⅳ级（图2，3，见封3），其中良性4个（17.39%）、恶性19个（82.61%）（见表1）。

表1 甲状腺结节超声弹性成像分级与病理结果对照 个

2.2 不同检查方法诊断甲状腺肿瘤良恶性敏感度和特异度比较，见表2～4。

表2 甲状腺肿瘤超声弹性成像与病理结果的比较 个

表3 甲状腺肿瘤二维超声＋CDFI与病理结果的比较 个

表4 超声弹性成像与二维超声＋CDFI诊断甲状腺肿瘤的敏感度和特异度比较 %

3 讨论

二维超声＋CDFI是甲状腺疾病的首选影像学检查方法，但良恶性肿瘤的声像图表现存在一定的重叠性，部分征象缺乏特异性，因此常规超声检查鉴别诊断甲状腺肿瘤的良恶性仍具有较大的局限性；RTE的概念虽然提出较早，但由于软件的限制，2004年才得以临床应用。RTE技术主要根据被检测病变的组织硬度差异，并借助颜色差异形成弹性图像，间接地反映病变组织结构的病理学改变，进而鉴别诊断病变的良恶性［6］。RTE技术广泛应用于乳腺、淋巴结等浅表组织，而甲状腺位于颈部气管两侧，位置浅表，探头直接施压即可获得弹性图像，为鉴别诊断甲状腺肿瘤的良恶性提供了新的检查方式，但该技术对鉴别诊断甲状腺肿瘤良恶性的价值还需进一步研究［7－8］。

应变率法、应变率比值法及弹性评分法是RTE技术中3种常用的方法，都是通过施加外力使被检测组织产生弹性形变，利用软件测量形变量大小并以不同方式反映病变组织硬度，鉴别诊断病变的良恶性；其中弹性评分法是目前RTE技术最常应用的方法，由于甲状腺恶性肿瘤间质的纤维组织和钙化等成分较良性肿瘤明显增多，导致硬度增加，为RTE技术的应用提供了良好的病理基础，使其应用成为可能［3，6，9－10］。本研究中以弹性评分Ⅰ～Ⅱ级为良性、Ⅲ～Ⅳ级为恶性的诊断标准鉴别甲状腺肿瘤的性质，结果显示56个结节中Ⅰ～Ⅱ级33个、Ⅲ～Ⅳ级23个，与术后病理结果对照，3个结节性甲状腺肿的弹性评分为Ⅲ～Ⅳ级，术前误诊为恶性，而2个乳头状癌和1个滤泡癌的弹性评分为Ⅰ～Ⅱ级，术前诊断为良性结节，RTE的敏感度和特异度为86.36%和88.24%，明显高于二维超声＋CDFI的68.18%和79.41%（P＜0.05），与文献［4－5，7，9］报道一致。李选峰等［10］综合应变率法、应变率比值法和弹性评分法3种RTE技术鉴别诊断甲状腺良恶性结节的敏感度和特异度达89.6%和94.1%，均高于本组的86.36%和88.24%，明显提高了RTE的临床应用价值。应变率法与应变率比值法是定量测量病变组织硬度的方法，目前临床应用较少，3种RTE技术综合应用是否相互弥补不同成像技术对诊断的影响，有待于进一步研究。

RTE技术鉴别诊断甲状腺肿良恶性虽然较二维超声＋CDFI具有更大的优势，但仍存在一定的局限性，除了与超声医师操作手法和经验有关（如探头振动频率及施加压力大小等），甲状腺结节的形态、位置、大小及周围组织等均可导致病变受力不均，对弹性图像分级产生一定影响；甲状腺良性肿瘤间质纤维化或存在微小钙化等也能增加病变的硬度；恶性肿瘤瘤周组织存在弥漫性病变时也可使其弹性分级减低，即部分良恶性肿瘤的弹性分级亦存在一定的重叠，导致RTE的敏感度和特异度下降，造成误诊；ROI的选择和肿瘤大小等因素均 可 影 响 弹 性 成 像 评 分［4－5，8，11－13］。 本 研 究 中 1 例腺瘤和3例结节性甲状腺肿误诊为恶性结节，主要因为结节内出血粗大钙化导致结节硬度增加，使弹性评分增加，而且1例甲状腺肿和滤泡癌体积较大，选择的ROI较小，未能全面反映病变的硬度信息，导致误诊。因此，RTE检查时应充分考虑到各种因素对弹性评分的影响，强化检查人员的操作技能，并结合二维超声，以全面准确活动病变的硬度信息，减少误诊。

综上所述，虽然RTE作为一种新技术，通过反映甲状腺结节硬度弥补了常规超声检查的不足，具有较高的临床应用价值，但为了提高诊断准确性，必须紧密结合二维超声＋CDFI声像图特征，综合分析判断，以免误诊。

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