MSCTA在头颈部血管狭窄性病变中的临床应用

汪珍元，余立新，张秀萍，何 杰，周 维，金建军

（湖南省长沙市第三医院影像科，湖南 长沙410015）

随着我国人口老年化的加剧，血管系统疾病的发病率也随之增高，头颈部血管病变已成为致死致残的主要原因。DSA是有创检查且禁忌证较多；MSCT以更快的扫描速度提高了动脉血管显像的准确性，既实用，又直观、有效，得到临床血管内外科医师的认可，已成为诊断头颈部血管疾病的影像学无创技术之一。现回顾性分析我院经MSCT诊断血管狭窄或闭塞的46例患者的CT资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年3月～2012年7月46例头颈部行CTA检查诊断为血管狭窄或闭塞的患者，其中男29例，女17例；年龄35～81岁，平均57.6岁。主要症状为颈部不适，头痛、头晕，肢体无力、运动障碍、视物障碍及突发偏瘫。

1.2 仪器与方法 采用Siemens so mato m sensation 40层CT机，行平扫及增强扫描各1次，扫描范围及参数均相同，范围自主动脉弓下缘4 c m至颅顶，扫描方向为足至头。检查时患者头部固定夹固定，并嘱其检查过程中勿做吞咽动作。扫描参数：层厚0.6 mm，重建间隔 1.0 mm，螺距 1.2，电压120 k V，电流300 mA。使用双筒高压注射器自右肘静脉团注70～100 ml非离子型对比剂（碘帕醇，浓度为370 mgI／ml），利用自动追踪技术触发扫描，ROI定在主动脉弓，触发阈值设定在70～100 HU，注射速度3.5～4.5 ml／s，注药完成后以同样速率追加40 ml生理盐水。

1.3 图像的重组及分析 原始数据输入DSA工作站进行减影。利用3D－VR、MPR及 MIP，通过调整不同的窗宽窗位最佳显示重组血管，对导致血管狭窄或闭塞的斑块测量CT值，根据设定的CT阈值判断斑块的性质［1］：CT值＜60 HU为脂质斑块；60～130 HU为纤维性斑块；＞130 HU为钙化。对狭窄或闭塞血管行高级血管分析（AVA）（见图1）。依据重组图像，测量管腔内径，血管狭窄程度（%）＝（狭窄远端正常段管腔直径－最窄处管腔直径狭窄）／狭窄远端正常段管腔直径×100%。狭窄程度依据临床分级，共分为5级［2］：0级，无狭窄；Ⅰ级，轻度狭窄（0～29%）；Ⅱ级，中度狭窄（30%～69%）；Ⅲ级，重度狭窄（70%～99%）；Ⅳ级，完全闭塞（100%）。

2 结果

本组患者MSCTA均能清楚显示颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、颅底动脉环及其主要分支。对脑动脉血管1～3级分支显示率为100%，4～5级显示率为97%。所有患者均无移动伪影影响。46例中头颈部血管狭窄或闭塞发生在一侧14例，两侧32例；1支血管受累5例，多个节段多支血管受累41例（见图2～5）。评价血管共598段动脉，包括颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉；前、后交通动脉因较细小及解剖变异较多未纳入本研究。血管狭窄情况见表1。

表1 46例头颈部动脉血管狭窄闭塞程度及分段统计结果支

从表1中可看出，头颈部血管狭窄或闭塞最多发生在颈内动脉。

598段动脉MSCT发现478处脂质斑块，241处纤维性斑块，563处钙化性斑块，257处混合性斑块。

3 讨论

3.1 MSCTA与其他影像方法的比较 DSA由于具有高分辨力并可作为治疗手段，一直被认为是评价头颈部血管狭窄性疾病的“金标准”，但其费用高、且为有创性检查，操作复杂，可诱发穿刺部位血肿［3－4］，甚至可以导致斑块脱落，只能显示充盈碘对比剂的血管管腔的空间结构，对于管壁及其周围病变无法准确显示［5］。MRA也经常用于头颈部血管性疾病的检查，其具有无创性、无需对比剂且可以显示血管全程，但是其检查时间较长，空间分辨力较低且禁忌证较多（如安装起搏器、体内含有铁磁性物质、患有幽闭恐惧症及不配合的患者），不能显示管壁的钙化，因此也制约了其应用［6］。MSCT具有以下优势［7－10］：①快速大容积扫描明显提高了扫描速度，提高了时间分辨力和Z轴上的空间分辨力。②扫描速度快，因而对比剂用量减少，减少了对比剂的不良反应；重建层厚更小，减少了血管的部分容积效应。③多种图像后处理方法，操作简单，能多方位、多角度重建，充分显示血管的解剖结构及病变形态。④无创，可重复性强，便于随访复查及评价临床治疗效果。⑤能准确分析斑块的性质，与管腔狭窄相比，斑块的特征对斑块稳定性起更重要的作用［7］。不稳定的斑块富含脂质及坏死物质，易出血，并有破碎倾向，亦称为软斑块；稳定性斑块以纤维化、钙化为主，亦称为硬斑块，软斑块是发生缺血性脑梗死的危险因素［8］。⑥ 显示小的钙化灶更准确。

3.2 MSCTA各种后处理方法优势互补 图像后处理主要包括 MPR、VR、MIP及AVA等方法，目前应用已经成熟。MPR是诊断血管性疾病最有力、可靠的方法，它可以任意选择平面重组，充分显示目标血管与周围结构的关系，由于MPR可以通过CT值判断斑块的软硬程度，故对于钙化性斑块、纤维性斑块及脂质斑块的显示最优。VR在最大程度保留原始信息的基础上，清晰立体地显示病变空间解剖关系，可任意角度观察病变情况等［11］。MIP是目前最常用的三维成像方法，可以通过调节窗宽窗位来最佳显示血管，区分钙化、骨骼及金属支架；具有较高的空间分辨力，并可以任意角度旋转、观察，在显示血管分支细节方面更占优势。AVA可以自动计算闭塞或狭窄管腔的管径、范围、程度，并可将分析血管拉直在一个平面观察，避免手动计算的麻烦。上述各种后处理方法各有优势，部分患者颈内动脉紧贴颈内静脉、蝶鞍、岩骨等，受静脉或海绵窦显影的影响及邻近颅骨去骨不理想的影响，造成动静脉区分不清、血管与邻近骨质分界不清，因此必须结合原始轴位图像仔细分析［12］，多种后处理方法协同运用，进行综合分析、判断，可明显提高病变血管诊断的准确性。

3.3 头颈部血管狭窄或闭塞好发于颈内动脉起始部，是因颈动脉分叉附近与颈动脉球本身的血流动力学造成的［13］。从功能上说颈动脉球内有2个间隔：后方含慢而逆向涡流的血流，前方则含随心脏收缩而加速的滑流，球远侧的血流开始呈螺旋型流动，然后呈层流状，上述特殊的血流动力学造成了颈内动脉起始部脂质、血栓容易停留而导致狭窄、闭塞。

图1 血管分析（AVA），把目标血管拉直在一个平面观察，并自动计算狭窄程度 图2 同一患者 图2a MIP示右侧颈内动脉自起始部至C7段均完全闭塞，左侧颈内动脉近段节段性狭窄 图2b MPR横断位示右侧颈内动脉腔内低密度无强化灶充填，左侧颈内动脉管壁周围软斑块图3 MPR斜矢状位示颈内动脉起始部混合性斑块 图4 MPR斜矢状位示左颈总起始部、左锁骨下动脉近段管壁多个钙化斑块及脂质斑块致管腔狭窄 图5 同一患者 图5a 横断位示左侧颈内动脉起始部钙化硬斑块致狭窄，右侧颈内动脉软斑块致完全闭塞 图5b VR示右侧颈内动脉自起始部即闭塞，盲端呈“尖帽状”（白箭）

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