45例胃肠道间质瘤的MSCT表现分析

杨 博，杨 诚，李 妹

（武汉解放军第161医院放射科，湖北 武汉430000）

胃 肠 道 间 质 瘤 （gastr ointestinal str o mal t u mors，GIST）属间质组织肿瘤，腹腔内多发［1－2］，本文回顾性分析45例经手术或活检病理证实GIST的MSCT平扫及增强扫描表现，结合危险程度分级，以期寻找两者之间的相关性，为临床治疗方法的选择及预后评估提供必要的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年3月～2011年6月45例GIST患者，其中男25例，女20例；年龄36～85岁，平均59岁。临床表现：腹痛23例，呕血伴黑便17例，饥饿不适伴食欲差8例，腹部包块6例；无明显不适1例，临床症状多样性者共32例，单一者12例；1例常规体检发现。

1.2 仪器与方法 采用 GE Lightspeed 16层CT扫描仪，检查前禁食、禁水6 h，扫描前口服1%～2%泛影葡胺1 000 ml，常规患者取仰卧位扫描，范围为自膈顶至盆底。扫描参数：管电压120 k V，管电流200～230 mA，层厚10 mm，时间0.5 s／r ot，准直16×1.25 mm，螺距1.375。重建层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描为非离子型对比剂碘海醇100 ml，以3.0 ml／s速度经肘正中静脉注射。

1.3 影像学分析 由2位有经验的CT诊断医师对所有图像进行分析，主要观察肿瘤的生长部位、病变大小、形态、边缘、整体密度、气液平面有无、生长方式、是否转移及增强扫描特点。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，对GIST各危险度病变的MSCT影像学分析指标与恶性度分级间行单因素分析，对不同部位、大小、生长方式及形态等进行分组，观察指标内各组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GIST影像学观察指标 45例均经手术病理证实。肿瘤位于胃8例（8／45），肠道23例（23／45），胃肠外以网膜、肠系膜及后腹膜为主共14例（14／45）；病灶大小以肿瘤横截面最大层面的最长径为测量标准，范围1.3～16.6 c m，5 c m 以下14例，5～10 c m 17例，大于10 c m 14例；形态以分叶多见，共17例，类圆形13例，不规则状15例；边缘清晰28例，模糊不清17例；肿块因出血、坏死、囊变而密度不均者17例，较均匀者28例；4例病变内空洞与胃肠腔相通出现气液平面，余者未见气液平面；钙化少见，共2例。依据瘤体与胃肠道管壁关系，GIST生长方式分4型：腔内型，即黏膜下型14例；位于浆膜面，即腔外型15例；起源非胃肠道型14例；胃肠道肌壁间为跨壁型，本组未见。增强峰值低于20 HU为轻度强化，21例；高于20 HU为明显强化，24例。转移可见对周围组织的侵犯，产生腹水以及血管、网膜、系膜、脏器受累共25例，单个原发肿瘤20例（见图1，2）。

2.2 统计学结果 GIST的CT征象与各组病理学病变危险度对照结果见表1。所选各观察指标间各组对照结果见表2。

表1 CT表现与病理对照 例

表2 所选观察指标间各组对照

3 讨论

20世纪80～90年代末Mazur、Clar k及Hirota逐渐将GIST这一概念独立并明朗化。该肿瘤发生年龄跨度大、临床特征缺乏特异性。采用免疫组化发现，GIST起源于多潜能间叶干细胞卡哈尔，其突变并编码跨膜络氨酸激酶受体CD117原癌基因，该肿瘤标志物表达于几乎所有的胃肠道间质瘤。本组45例 CD117阳性率为100%（＋～＋＋＋）［3－4］。

GIST具有潜在恶性，即使临床良性指征较多，也仍然会发生远处转移。目前影像学手段已成为术前定性定位诊断的主要方法，但仍然不能从根本上区分恶性程度。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）根据生存数据将 GIST重新分级，新的危险程度分级整合了肿瘤大小、核分裂象及肿瘤发生部位，将恶性程度分高、中、低、极低4个等级［5］。

传统研究认为，GIST发生部位以腹腔内胃（70%）居多，依次为小肠、空肠、直肠，胃肠外组织以网膜、肠系膜较多，罕见发生于食管、胆囊、胰腺、肝脏、膀胱。本研究发生在典型部位较多，胃肠外GIST 14 例 （31%），肠 道 23 例 （51%），胃 8 例（18%），结果表明发生部位与肿瘤危险度分级差异无统计学意义，与文献报道一致。但笔者将发生部位内各组间两两比较，发现胃组与肠组间差异有统计学意义，可能与胃组患者例数较少有关，也可能是因为胃肠外组多为网膜与肠系膜间质瘤，部分来源于肠道而造成肠组数据较多产生统计误差所致。但有部分学者认为恶性程度分级与部位存在一定的相关性，徐肇敏［5］研究证实：原发于小肠的GIST预后较原发于胃的GIST差，但Said［6］发现两者差异并无明显的统计学意义，结合本研究23例肠道肿瘤中12例高度恶性，胃部8例中仅1例为恶性，显示出肠组GIST恶性程度较高的倾向。虽然以上数据与肿瘤危险度分级是否有相关性现今仍不清楚，但能为影像诊断提供一定的指向性，具有重要的参考价值。

而对于肿瘤的大小，各方的观点都认为随着病灶体积增大，越倾向更高的恶性程度。便于图像病灶测量本实验分为＜5 c m、5～10 c m、＞10 c m 3组，分析结果认为肿瘤的恶性程度与大小存在相关性，而各组间差异亦有统计学意义。结合NI H分级，我们发现肿瘤的大小在无病理结果的情况下是最能反映其恶性程度的影像学指标，临床应高度重视。

笔者根据肿瘤形态，将GIST分为分叶状、类圆形、不规则状3种，比较肿瘤恶性分级在3种形态间差异均无统计学意义，而病灶内部密度、边缘在不同恶性程度分级间差异有统计学意义。Michael［7］指出胃部间质瘤以实性肿块较多，肠道间质瘤镜下细长型为主表现为类似神经源性肿瘤弥漫性生长态势，而且随着肿瘤体积增大，内部出血、坏死、囊变的概率增加，导致病灶密度不均。Chi－Ming［8］亦认为GIST具有肌源和胃肠道自律神经源的双面性。Ber nadette［9］研究发现多发小GIST表达PDGFRA或CD117，与多发神经纤维瘤病Ⅰ型有关，多出现于小肠。可见，GIST生长部位不同，会有不同的形态、边缘及密度，边缘突出了肿瘤的侵袭性，密度体现了肿瘤的大小，而形态虽然不能反映肿瘤的恶性程度，但在一定程度上强调了GIST的多元成分。

GIST出现邻近或远处器官、血管的转移，腹腔播散，则是肿瘤高度危险度的影像表现。GIST生长方式分腔内、腔外、跨壁、胃肠外4型，增强扫描以20 HU为分界分轻度强化和明显强化，分析认为两者与肿瘤恶性程度无相关性，且生长方式内组间差异亦无统计学意义。钙化和肿瘤内部气液平面因数据较少，笔者没有行统计学分析，结合文献［10－12］认为2组影像学指标在肿瘤不同恶性程度分级间差异无统计学意义。

综上所述，不考虑镜下核分裂象数，GIST大小、是否转移是目前反映肿瘤恶性程度最常用、最可信的影像学指标，密度、边缘次之，部位具有一定的参考价值，而其他指标，如生长方式、增强扫描、钙化、气液平面等无法提供与肿瘤恶性程度分级相关的信息。MSCT能够显示GIST多样的图像表现，分析相关的指标可以提示该肿瘤恶性程度，是目前临床治疗计划选择和预后评估的主要影像学方法。

图1 男，79岁，胃部间质瘤累及胰尾 图1a CT平扫示胃壁大弯占位性病变，大小约11.5 c m×9.4 c m，内部密度不均，实性部分CT值24 HU 图1b～1d CT增强扫描示病灶不均匀边缘强化，CT值41 HU 图2 男，59岁，半年前体检发现右下腹肿物，质软，无明显不适 图2a CT平扫示右侧腰大肌前软组织影，大小约为2.7 c m×4.0 c m，CT值44 HU 图2b 增强扫描后，病灶均匀轻度强化，CT值56 HU

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