子宫少见原发恶性肿瘤的MRI表现

胡喜斌，孙新海，白雪琴，李 娴，盛华强，徐 洁，李美琴，吴 涛

（济宁医学院附属医院，山东 济宁272029）

子宫少见原发恶性肿瘤是指发生于子宫并排除子宫内膜癌、宫颈癌、恶性滋养细胞瘤的一些发生率极低的肿瘤，部分肿瘤近见于个案报道。MRI对子宫肿瘤的定位、定性以及周围侵犯情况确定具有很大的价值［1］。笔者收集8例经手术病理证实的子宫少见原发恶性肿瘤的MRI资料，并结合文献分析，以期提高对该类疾病的诊断及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院于2010年1月～2012年6月间经手术病理确诊的子宫少见恶性肿瘤患者8例，其中子宫腺肉瘤2例，癌肉瘤3例，间质肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，淋巴瘤1例；年龄24～72岁，平均53岁。主要临床表现为月经过多或阴道流血，其中合并下腹痛、腹胀2例，妇科检查提示腹部包块或子宫增大，CA125升高2例，CA19－9升高2例。

1.2 仪器与方法 所有患者均行SIEMENSE AVATO 1.5 T超导型 MR平扫，采用自旋回波T2WI（TR 3 200 ms，TE 99 ms）、T1WI（TR 109 ms，TE 4.82 ms），层厚5 mm，层间距1.5 mm，矩阵400×400，平均采集2次。均行矢状位、冠状位、横轴位检查，8例同时行DWI扫描，采用单次激发EPI和化学位移频率选择脉冲并SPAIR脂肪抑制技术，TR 10 300 ms，TE 76 ms，FOV 350 mm×350 mm，层厚3 mm，层数90层，矩阵128×128，部分傅立叶采集，3个弥散方向，b＝800 s／mm2，带宽1 502 Hz／pixel，采集次数4次，采集时间3 min 2 s，在扫描过程中采用呼吸导航技术减少呼吸运动伪影。其中3例行Gd－DTPA增强扫描，注射对比剂30 ml，速率为2.0 ml／s。注射对比剂后30 s、90 s及5 min分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

2 结果

子宫癌肉瘤3例，病灶起源于子宫内膜，结合带局部中断伴肌层明显受侵，并可见带蒂软组织肿块占据宫腔，肿块最大径约8 c m，其中1例盆腔内可见明确转移病灶，后腹膜及双侧髂血管旁可见肿大淋巴结，并可见大量明确腹盆腔积液（见图1）。平扫T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、高信号影，高于肌层信号，增强扫描后早期病灶实质部分明显强化，后期呈持续强化。

子宫内膜间质肉瘤1例（见图2），子宫明显增大，宫腔内可见一巨大囊实性肿块，病灶边界与子宫肌层分界尚清，内信号不均匀，肿块实质部分呈T1WI等高信号，增强扫描后实质部分呈团块状及网格状对比增强，T2WI肿块以高信号为主，并可见等、高混杂信号影。

子宫腺肉瘤2例，病灶起源于子宫黏膜，呈不规则软组织肿块影，部分并向前延伸至阴道内，肿块最大径约14.3 c m，其中1例宫颈基质带消失并累及肌层，肿块边界欠清晰，T1WI呈不均匀等、低信号，T2WI呈等、高混杂信号（见图3），1例T2WI信号不均匀并且高于外肌层，内夹杂散在不规则囊变坏死区。增强扫描后实质部分明显强化，中心囊变坏死区无强化。

子宫淋巴瘤1例（见图4），表现为肌层弥漫性增厚，瘤体呈T1WI等信号、T2WI稍高信号影，增强扫描后呈中度强化。

子宫平滑肌肉瘤1例（见图5），表现为子宫前壁明显增厚，肌层内可见一巨大不规则囊实性软组织肿块影，实质部分呈等T1、稍长T2信号影，中心可见囊变坏死区，增强扫描后呈轻度强化。

3 讨论

上述子宫原发肿瘤相对少见，国内外文献多见于个案报道，笔者将结合文献复习上述疾病并逐一加以讨论。

3.1 子宫内膜间质肉瘤是一种少见的子宫恶性肿瘤，大约占子宫恶性肿瘤的0.2%［2］，其起自子宫内膜间质细胞，具有局部浸润、脉管内瘤栓和易复发的特点。该病常发生于中老年妇女，偶可见年轻女性。肿瘤常发生于宫体，多呈结节状或息肉状突向宫腔；也可在伴有子宫内膜肥厚、子宫腺肌症、子宫内膜异位症的患者中并发［3］。超声可误诊为子宫内膜癌或巨大子宫息肉，本组1例术前误诊为子宫内膜癌。MRI能明确肿瘤部位，根据信号特点，能够对病变作出具体的诊断，除MRI的常规平扫及增强扫描可以显示形态学的特征外，DWI和ADC测量有助于子宫内膜良恶性肿瘤的鉴别［4］。通过复习文献［5－7］，并结合本组患者，其MRI多表现为宫腔或肌壁内的较大实性、囊实性或囊性肿块，最大径多大于5 c m，并可见多发壁结节，肿块沿着周围韧带及血管扩散，严重者可转移至心脏等其他器官，肿块实性部分呈T1WI等信号，T2WI高于肌层信号，囊变坏死部分与尿液信号相似，DWI提示明显高信号影，少数患者可见弧线形钙化。增强扫描后实质部分与间隔成分明显强化。本组MRI表现与文献报道一致。

3.2 子宫腺肉瘤是一种少见的低度恶性混合性肉瘤，其主要成分为良性腺上皮成分及肉瘤的间质成分。1974年，Cl ment和Scully首次描述了子宫腺肉瘤，认为其组织学特征和生物学行为介于良性的腺纤维瘤和高度恶性的癌肉瘤之间［8］。临床上多见于绝经后妇女，其发生部位最常位于子宫内膜，较少发生在宫颈、卵巢、盆腔等部位。临床上多见于绝经后老年女性，MRI多表现为宫腔内外生较大软组织肿块，部分并可穿透宫颈管，大部分位于阴道内。与正常肌层比较，T2WI上该病呈不均匀性高信号，其内可见不规则囊性信号，可能与含有腺体分泌具有黏液性质的物质有关。增强扫描早期病灶实质部分明显强化，后期持续强化［9］。该肿瘤局部复发率高，本组2例中1例半年后复发。

3.3 子宫癌肉瘤又称为恶性苗勒氏腺混合瘤或恶性中胚叶混合瘤，是最常见的恶性子宫上皮－间质混合性肿瘤。有研究［10］提示，子宫癌肉瘤可能是腺肉瘤的上皮成分恶变或邻近上皮成分恶变形成的。其恶性程度高且包含癌与肉瘤2种成分。临床上多发生于绝经后老年妇女，MRI表现为有蒂或宽基底外生较大宫腔内软组织肿块，也有文献［11］报道表现为子宫内膜浸润生长息肉样病灶，本组例数较少，未见此表现。当肿瘤增大时，侵袭性强常发生早期肌层浸润导致结合带中断。病灶信号不均匀，常伴囊变和出血坏死，前者与含有黏液腺癌成分有关；后者与肿瘤恶性程度高、生长速度快，滋养血管血供无法适应生长速度或出现局部供血障碍时发生内部出血坏死有关。增强扫描早期病灶实质部分明显强化，后期持续强化，部分患者常合并子宫外播散以及淋巴结转移，并且常伴有腹水及腹膜转移，病变越出宫颈外者约50%腹膜受侵［12］，本组有此表现。

3.4 子宫淋巴瘤临床上发病率极低［13］，原因不明，可能与慢性炎症及自身免疫性疾病有关，可发生于子宫任何部位。根据是否合并其他部位或器官淋巴瘤可分为原发性和继发性，本组为原发性淋巴瘤。根据本组1例影像学表现并结合文献，子宫淋巴瘤MRI表现如下：①子宫体积明显增大，病灶可表现为局灶性肿块影，子宫肌层明显增厚或弥漫性增厚的子宫内膜未累及肌层；②瘤体巨大但信号均匀，囊变坏死区少见，与子宫肌层相比，瘤体信号T1WI呈等、低信号，T2WI呈高信号影。增强扫描后瘤体呈中度强化。③子宫解剖结构完整，宫颈区黏膜无受累，基质及子宫结合带均未受侵犯。

3.5 子宫平滑肌肉瘤较为罕见，占子宫恶性肿瘤的1.3%［14］，可原发生于子宫平滑肌，也可以由平滑肌瘤恶变而来［15］，多见于更年期及绝经后的妇女。临床表现缺乏特异性，主要表现为不规则阴道出血，对月经紊乱特别是更年期出血的患者应提高警惕，尤其是既往有子宫肌瘤病史，当子宫肌瘤突然增大，瘤体合并大片出血、坏死时，应考虑到肌瘤恶变的可能性。其MRI多表现为与子宫分界欠清的软组织肿块影，并可见假包膜，T2WI呈高信号影，其内可见散在囊变坏死区，T1WI呈中等偏低信号，坏死囊变区为低信号，合并出血时表现为T1WI及T2WI高信号影，脂肪抑制成像后无脂肪信号，增强扫描实质部分无强化，若病灶由子宫肌瘤恶变而来，可伴发多处子宫肌瘤。当肌瘤肉瘤恶变时可出现远隔转移，转移性病灶与原发灶信号一致。本例1例未出现转移征象。

综上所述，本文分析了5种不同组织来源的子宫少见原发肿瘤的MRI表现及临床病理结果，对诊断不明确的子宫少见肿瘤行MRI平扫及增强扫描可以提高对其鉴别诊断能力。

图1 女，67岁，子宫癌肉瘤 图1a，1b 分别为轴位T 1 WI及矢状位T 2 WI。显示宫腔内4.5 c m×5.0 c m大小肿块，呈不均匀稍高信号，其内见点状高信号，结合带不连续，子宫直肠陷凹见种植转移灶 图1c DWI示肿瘤及转移灶扩散受限呈高信号影 图2 女，66岁，子宫内膜间质肉瘤 图2a 横轴位T 1 WI压脂扫描示子宫宫腔增宽，内见软组织肿块影，大小为10 c m×12 c m不均匀等、高信号外生软组织肿块 图2b 矢状位T 2 WI扫描示宫腔内肿物呈高信号影 图2c矢状位T 1 WI增强扫描可见宫腔内软组织肿物实质部分明显强化，周围可见囊变坏死区呈不均匀无强化区 图3 女，76岁，子宫内膜腺肉瘤 图3a，3b 分别为矢状位T 2 WI及横轴位T 1 WI，显示子宫内膜腺肉瘤，子宫体积增大，宫腔内见不规则巨大软组织肿块影，呈T 1 WI等、高混杂信号，T 2 WI高、低混杂信号影，病灶向下延伸至宫颈管口 图3c DWI示扩散受限、呈明显高信号影 图4 女，40岁，子宫宫颈淋巴瘤 图4a，4b 分别为横轴位T 1 WI及T 2 WI，显示宫颈区巨大软组织肿块影，呈T 1 WI等信号、T 2 WI稍高信号影，病灶分界不清 图4c 增强扫描显示病灶明显强化 图5 女，55岁，子宫平滑肌肉瘤 图5a，5b 分别为矢状位T 2 WI和T 1 WI，显示子宫前壁肌层内巨大软组织肿块影，并可见短T 1信号影，提示合并出血 图5c 增强扫描后病灶中心可见不规则斑片状高信号影，囊性部分无强化

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