乳腺癌磁共振动态增强及DWI表现与生物学预后因子的相关性研究

李 玮，李德刚，石 惠，平学军

（1.内蒙古自治区包头市中心医院，内蒙古 包头014040；2.内蒙古包钢医院，内蒙古 包头014010；3.宁夏医科大学总医院心脑血管疾病医院，宁夏 银川750002；4.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川750004）

乳腺癌的异质性强，不同患者预后差别很大。术前评估肿瘤的恶性程度及预后对治疗方案的选择有重要意义。近年来，生物学预后因子，如雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体－2（C－er b B－2）、核增殖标志物 Ki－67已常规应用于临床乳腺癌的预后评估中［1］，但是在术后检测获得。因此，现对51例乳腺癌患者行MRI检查，以探讨MRI术前评估乳腺癌预后的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年10月～2011年5月在宁夏医科大学总医院行MRI检查的乳腺癌患者51例，均为女性；年龄31～71岁，平均45.31岁。均有病理结果和免疫组化结果。MRI扫描前均未行任何抗肿瘤治疗。

1.2 仪器与方法 采用 GE SIGNA HDX 1.5 T超导MR仪，8通道乳腺专用相控阵表面线圈。行MRI平扫、b值为500 s／mm2及1 000 s／mm2的DWI扫描及MRI动态增强扫描（DCE－MRI）。扫描参数：①T1WI TR 480 ms，TE 9.1 ms，层厚5 mm，矩阵352×256。②T2WI TR 4 260 ms，TE 108 ms，层厚5 mm，矩阵320×224。③DWI b＝500 s／mm2，TR 4 150 ms，TE 57.9 ms，层厚5 mm，矩阵128×128。④DWI b＝1 000 s／mm2，TR 5 000 ms，TE 67.5 ms，层厚5 mm，矩阵128×128。⑤Vibrant DCE－MRI扫描序列 TR 4.6 ms，TE 2.2 ms，层厚2.2 mm，矩阵448×352。

1.3 MRI图像分析

1.3.1 MRI形态学分析 按Schnall等［2］建立的模型进行评分量化分析，病灶特征赋值如下：①边缘情况：光滑为1分，分叶状为2分，不规则状为3分，毛刺状为4分。②内部强化：均匀强化为0分，不均匀强化为1分。③有无环形强化：无为0分，有为1分。

1.3.2 DCE－MRI血流动力学分析 包括时间－信号强度曲线（ti me－signal intensity curve，TIC）类型和早期强化率。利用ADW 4.4工作站的Functool软件，绘制病灶的TIC，将TIC分为三型［3］：渐进型（Ⅰ型）、平台型（Ⅱ型）、廓清型（Ⅲ型）。对TIC类型赋值：Ⅰ型，1分；Ⅱ型，2分；Ⅲ型，3分。

早期强化率（△SI）＝［（SI1－SI0）／SI0］×100%（SI1为增强后第1时相的信号强度，SI0为增强前信号强度）。对早期强化率赋值：△SI＜50%为1分，△SI 50%～100%为2分，△SI＞100%为3分。

1.3.3 DWI分析 测量3次后取平均值得到病灶的ADC值。

1.4 免疫组织化学染色结果判断 ER、PR、Ki－67：以25%以上的癌细胞核有明确着色计为阳性，其中1＋：癌细胞核呈淡黄色着色；2＋：呈棕黄色着色；3＋：呈黑褐色着色。对结果赋分值，没有着色或着色少于25%为1分；1＋为2分；2＋为3分；3＋为4分。

C－er b B－2：0：完全没有着色或＜10%肿瘤细胞有细胞膜着色；1＋：＞10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色；2＋：弱至中度完整的细胞膜着色；3＋：强的、完整的细胞膜着色［4］。对结果赋分值，没有着色或着色少于10%为1分；1＋为2分；2＋为3分；3＋为4分。

1.5 统计学分析 采用非参数统计中的Spear man等级相关分析乳腺癌MRI表现与各预后因子间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 51例共52个病灶，包括非特殊类型癌（浸润性导管癌）46个，Paget’s病1个，黏液癌1个，导管原位癌4个。其中1例为双侧浸润性导管癌。

2.2 乳腺癌DCE－MRI形态学表现 52个乳腺癌病灶中，边缘光滑5个，呈分叶状5个，不规则状18个，边缘有毛刺者24个；增强扫描后病灶内部均匀强化11个，不均匀强化41个，病灶呈环形强化者22个（图1，见封2），未表现环形强化者30个。

2.3 乳腺癌DCE－MRI参数 52个病灶中，TIC呈Ⅰ型2个（3.85%）；Ⅱ型12个（23.08%）；Ⅲ型38个（73.07%）（图2，见封2）。病灶早期强化率＜50% 有 2 个 （3.85%）；50% ～100% 有 14 个（26.92%）；＞100%有36个（69.23%）。

2.4 乳腺癌DWI表现 52个病灶DWI均表现为高信号，b值为500 s／mm2时，平均 ADC值为（1.26±0.31）×10－3mm2／s；b值为1 000 s／mm2时，平均ADC值（1.02±0.23）×10－3mm2／s。

2.5 乳腺癌预后因子表达情况 52个病灶中，ER阳 性 表 达 36 个 （69.23%），阴 性 表 达 16 个（30.77%）（图 3，见 封 2）。PR 阳性表达 37 个（71.15%），阴性表达15个（28.85%）（图4，见封2）。C－erb B－2阳性表达38个（73.08%），阴性表达14个（26.92%）（图5，见封2）。Ki－67阳性表达42个 （80.77%）（图 6，见 封 2），阴 性 表 达 10 个（19.23%）。

2.6 DCE－MRI、DWI不同参数与生物学预后因子的相关性（见表1）

表1 DCE－MRI、DWI不同参数与生物学预后因子的相关性

表1所见，环形强化与Ki－67阳性表达程度呈正相关（r＝0.276），即越是明显环形强化的病变Ki－67的阳性表达程度越强，表明肿瘤细胞增殖越旺盛。TIC类型与PR阳性表达程度呈负相关（r＝－0.295），即TIC类型倾向Ⅱ或Ⅲ型时，PR表达程度弱或不着色。早期强化率与C－er b B－2阳性表达程度呈正相关（r＝0.273），即早期强化越明显的病变，肿瘤细胞中C－er b B－2阳性表达程度越强、细胞膜着色越完整，肿瘤细胞增殖越旺盛、分化差、恶性度高。而边缘情况、内部强化、ADC值与乳腺癌生物学预后因子表达不具相关性（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 乳腺癌生物学预后因子的研究 雌激素是一种肿瘤促进剂，与ER结合后能使蛋白合成增加，促进正常乳腺上皮细胞增生。PR是雌激素与雌激素受体结合诱导的产物。ER、PR阳性的乳腺癌患者应用性激素拮抗药物可获得较好的疗效。研究［5］表明，对ER阳性的乳腺癌患者，辅助内分泌治疗能延长患者的无瘤生存期和总生存期。PR阴性，肿瘤恶性度高、侵袭性强，PR可作为内分泌治疗选择芳香化酶抑制剂还是三苯氧胺的预测因子［6］。

C－er b B－2：一种原癌基因。C－er b B－2蛋白过度表达的患者，其肿瘤细胞增殖旺盛、分化差、恶性度高、容易出现腋窝淋巴结转移。研究［7］表明，C－er b B－2高表达的乳腺癌患者对内分泌治疗及CMF方案反应率很低。

Ki－67：核增殖标志物，Ki－67增殖指数的高低与肿瘤的分化程度、浸润转移及预后密切相关［8］。Ki－67阳性者预后较差。

3.2 乳腺癌MRI形态学表现与生物学预后因子的相关性 乳腺癌肿块边缘特异性征象是毛刺征（图1）。Tuncbilek等［9］发现肿瘤边缘情况与淋巴结情况呈正相关。有学者［10－11］发现毛刺状边缘与ER、PR、VEGF（血管内皮生长因子）阳性表达呈正相关。本研究中毛刺征与预后因子无相关性。

环形强化是乳腺癌较特异性征象。研究证实［12］，乳腺癌边缘的微血管密度明显高于肿瘤中心，是环形强化的病理基础。Szabo等［13］研究发现，浸润性乳腺癌环形强化与Ki－67阳性、ER阴性呈正相关。本研究发现，环形强化与Ki－67阳性表达程度呈正相关（r＝0.276），即越是明显环形强化的病变Ki－67的阳性表达程度越强，表明肿瘤细胞增殖越旺盛，提示病变恶性度高、预后不良。

乳腺癌生长到一定程度时，肿瘤内部可出现液化坏死灶或合并出血，增强扫描后表现为不均匀强化。Szabo等［13］研究表明，肿瘤内部坏死与ER阴性相关，提示预后不良，而ER阳性则很少出现坏死，但未发现内部间隔情况与预后因子间的相关性。本研究中内部强化的均匀性与预后因子表达不具相关性。

3.3 乳腺癌DCE－MRI参数与生物学预后因子的相关性 TIC反映了病灶血流灌注和流出等因素。Szabo等［13］研究认为，TIC 类型与 Ki－67阳性相关，但TIC类型与ER、C－er b B－2无相关性。本研究发现TIC类型与PR阳性表达程度呈负相关（r＝－0.295），即TIC类型越倾向Ⅱ或Ⅲ型时，PR表达阳性程度越弱或不着色。临床证实［6］，PR阴性肿瘤恶性度高、侵袭性强。故Ⅲ型曲线的肿瘤恶性程度高、预后差。

早期强化率反映病变的微血管化程度及血液灌注情况。本研究中发现，早期强化率与C－er b B－2阳性表达程度呈正相关（r＝0.273），即早期强化越明显，肿瘤细胞中C－er b B－2阳性表达程度越强、细胞膜着色越完整，肿瘤细胞增殖越旺盛、分化差、恶性度高。但部分研究［14］认为早期强化率与预后因子之间无相关性。

3.4 乳腺癌ADC值与生物学预后因子的相关性乳腺癌细胞密度高，水分子扩散受限，ADC值明显减低。本研究中ADC值与生物学预后因子表达不具相关性。有研究［15］发现，ADC值与PCNA（增殖细胞核抗原）、p53表达呈轻度负相关。PCNA是评价肿瘤增殖活性的指标，细胞增殖越旺盛，PCNA表达越高，符合细胞增殖越活跃、ADC值越低的解释。

本研究显示，DCE－MRI不仅在乳腺癌定性诊断中起重要作用，还可以间接预测乳腺癌的预后，为临床治疗方案的选择提供参考。

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