澳大利亚全科医学教育对上海全科医生培养的启示

史超

（上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心　上海　200237）

实施家庭医生制度是上海医疗卫生改革的重要内容。全科医生通过与社区内家庭签约的形式，为家庭成员提供安全、有效、综合、全程的健康管理服务。全科医生是家庭医生制度的主要执行者[1]，所以全科医生培养就更显重要。本文通过对澳大利亚全科医学教育和全科医生职业培训的介绍，为本地区全科医师的培养提供借鉴和参考。

1　澳大利亚的医疗保障和服务系统

1.1　澳大利亚的医疗保障

每个澳大利亚公民均享受国民医疗保险，这是我们讨论任何与澳大利亚卫生体制有关问题的一个重要前提。澳大利亚的医疗保险不仅仅是“每个人都有保险”，更重要的是“每个人都有同样的保险”[2]。澳大利亚的医疗费用占GDP的9.3%，人均医疗费用2 699美元。澳大利亚的医疗保险系统主要包括以下几方面。

Medicare公费医疗 凡在澳大利亚的公立医院内住院或手术的公费患者，只要是国民医疗保险报销范围内的食宿、医疗、护理、以及出院后续治疗均是免费的。在医院之外的医疗机构，如医生诊所、医疗中心等接受的医疗服务也可以按照规定报销全部或部分费用。

药物补贴 购买批准的处方药物时，个人只需支付部分药费，而且每种药物自付费有上限，剩余部分由政府补贴。同时制定了安全临界线，药物费用超出此临界线后，患者自付比例更低。2011年的药物安全临界线为1 317.20澳元，其后每个药品的自付费为5.60澳元。

私人医疗保险 政府鼓励私人医疗保险发展，目前45.0%的人有私人医疗保险，保费的30.0%由政府补贴，2006年老年人补贴提高到35.0%。私人诊所就医可享受更短的等候时间、更多就医选择和附加服务，如牙科、助听器、眼镜和隐形眼镜、假肢、理疗、脊柱按摩、家庭护理等。

1.2　澳大利亚的卫生服务

澳大利亚现有公立医院746家，占全国70.0%的总床位；私立医院560家，（不提供急诊服务）和23所公立精神病医院。平均每1 000人中有2.5名医生，其中家庭全科医生（GP）为34 500名，专科医生（specialists）为15 300名。平均每1 000人中有10.2名护士，包括专业护士（本科学历）和见习护士（大专学历）。

在澳大利亚，社区卫生服务中心的全科医生实行聘用制，全科医生可在各家医疗机构之间进行流动。全科医生的服务意识较好，事业和责任心较强。在整个医疗服务过程中，全科医生起着居民健康“守门人”的作用，患者到其他医疗机构就诊需要全科医生转介。根据病情将患者转给专科医生或其他卫生专业人员，如理疗师、足病医生、语言矫正师等；也可以转诊到专业的卫生服务机构，如护理之家、听力服务中心、残疾人服务中心或精神卫生服务中心等。遇到急症患者直接去医院急诊室就诊。

2　澳大利亚的全科医学教育

澳大利亚已经建立了较为完备的全科医学教育体系，包括本科阶段的教育、毕业后培训和持续职业发展3部分，其中以毕业后培训为核心。

医学生获得硕士学位后，必须经过1～2年的实习医师培训和2～4年的住院医师培训，方可向州医学委员会(medical council)申请注册医师资格。而要想成为一名全科医师还必须完成3年的全科医生培训，通过澳大利亚全科医师学会组织的考试才能真正成为一名全科医生。

2.1　本科教育设置全科课程

澳大利亚在医学本科教育过程中融入了全科医学的理念和技能，澳大利亚15所医学院校均开设了6～8周的全科医学课程。医学生在毕业前夕，要参加时间不等的城市和乡村全科医生实习，使医学生在校期间就掌握一些全科医学知识，并对基层全科医疗服务的内容和特点有初步了解。

2.2　全科医生职业培训

1973年，联邦政府建立并投资全科医学毕业后培训项目，以解决全科医生短缺的问题。20世纪90年代以后，澳大利亚的全科医学培训由自愿逐渐转为强制，在法律层面上要求全科医生必须参加澳大利亚皇家全科医师学会组织的培训。

2001年，澳大利亚政府成立了全科医学教育与培训公司（GPET），代表政府管理全科医学培训项目。该公司采取招标的方式，向其他机构或组织采购全科医学培训服务。目前澳大利亚有17个区域培训中心，形成了覆盖整个澳大利亚的区域化全科医学培训网络体系。

澳大利亚的毕业后培训分为两个部分，职业教育前培训（prevocational general practice placements programs，PGPPP）和职业培训（Australian general practice training programs，AGPT）。

职业教育前培训是向职业培训的一个过渡阶段，其目的是为医学毕业生提供一个专业的、有良好监督的全科医学实习岗位，增强医学毕业生在偏远地区从事全科医学工作的信心和兴趣，引导医学毕业生以全科医学工作为终身职业。

职业培训的时间为3～4年，职业培训一般包括3个阶段。第一阶段是12个月的综合性医院培训，学员要完成特定岗位的轮转，内容包括内、外、妇、儿、急诊、精神、心血管、糖尿病等诊疗技术；第二阶段是18个月的全科医学岗位培训，学员在全科医师的督导下从事全科医疗、社区卫生、预防保健等工作；第三阶段是6个月的扩展技能培训，这一阶段的培训多数也是在社区全科医疗岗位完成。准备到农村和偏远地区工作的学员还需增加1年的时间在农村地区的医疗服务岗位接受培训，学习麻醉、急救、土著人疾病、诊疗器械应用等知识技能。

2.3　全科医生考试制度

全科医学培训考试由澳大利亚皇家全科医师学会（RACGP）举办，考试分为三个部分。①应用知识测试主要目的是考察学员对独立开业所必需的知识的掌握情况，主要考察其知识的广度和运用能力；②关键决策问题 目的是评估学员在全科医学案例中的临床决策能力，重点是解决临床问题的关键步骤；③临床部分 目的是测试学员在健康咨询、患者诊查以及同行讨论等情境中的知识应用、临床推理、临床技能、沟通技巧以及专业态度，是一种临床表现的评估。

2.4　全科医生继续教育

RACGP于1987年建立了质量保障和持续职业发展项目。2008年RACGP又推出了“2008-2010年质量保障和持续职业发展项目”。全科医生在执业过程中必须接受RACGP组织的继续医学教育，即持续职业发展项目。

持续职业发展项目保证所有全科医生都有机会参加高水平的教育活动，从而提高服务质量和安全性。项目的特色是增强了项目的深度、灵活性和标准化，使全科医生在有限的时间内获得更多的收益。项目设计了3类模块：①重点内容 包括临床审计、循证医学杂志俱乐部、全科医学科研等10项活动内容；②参加经过认证的教育机构提供的培训课程和活动 包括研讨会、发表研究结果、参加短期培训等；③非认证培训 主要是自学活动。每个全科医生必须完成第一类活动中的2项，并完成“基本心肺复苏技能培训”课程。

3　对我国全科医生培养的启示

澳大利亚全科医生培养模式为上海社区卫生服务的发展提供了很好的经验，结合上海市的特点，我们对上海市全科医师培养提出以下建议。

3.1　提高全科医生的实际动手能力

目前的全科医生培训在国家认定的全科医生规范化培养基地进行，在培养基地规定的科室轮转时间原则上不少于2年，另外安排一定时间到社区实践基地和公共卫生机构进行服务锻炼。这种安排仍未摆脱重临床轻全科的意识，澳大利亚的全科医学岗位培训时间超过了综合性医院的培训。国外全科医学的一项实验表明，家庭医学带教实习可以显著提高医学生选择家庭医生作为自己今后职业意愿的比例[3]。因此要加大社区实践基地的建设力度，增加在社区实践基地的实习时间。全科医生培训要注重社区为基础、预防为导向的基本原则，重点放在常见病、慢性病的诊断、鉴别诊断和治疗上；以操作技能和应急能力提高为主，如心肺复苏、放射和心电图读片等；掌握临床预防的方法，为居民提供从生命孕育到终结全过程的健康服务。

3.2　提高全科医生继续医学水平

在上海，全科医师中本科学历的比例也不高[4]，全科医生的继续教育必须充分考虑这一现状。要建立公立医院、预防保健机构与社区卫生服务机构之间的技术合作与指导制度，定期组织大医院专家教授到社区讲课、带教和业务指导，组织急救演练，开展病例讨论等。全科医师的工作量一般较重，需要注意继续教育的统一管理，一方面要避免只有少数人参加继续教育学习，另一方面也要减少同类型培训班重复学习。提高继续教育的水平，选派优秀人才出国学习、参加全国性学术会议，组织社区科研项目等也是继续教育的途径。借鉴澳大利亚全科医生多点执业制度，上海的全科医师可以每周半天到综合或专科医院进修，其余时间在社区卫生服务中心门诊或上门服务，带着问题学，学以致用，或许能取得更好的效果。

[1] 赖小玫, 刘朝杰, 裴丽昆, 等.澳大利亚全科医生培养使用方法对中国人才队伍建设的启示[J].卫生软科学, 2009,23(4): 470-473.

[2] 黄婉霞, 张立威, 王家骥.中澳全科医学教育发展的比较与思考[J].中华全科医学, 2012, 10(3): 472-474.

[3] Park H.The effect of family medicine clerkship on the preference for family medicine as a career choice in third year medicine students[J].J Korean Acad Fam med, 2003, 24(12):444-450．

[4] 张勘.上海全科医师培养的探索与展望暨国内外概况[J].实用全科医学, 2007, 5(10): 847-848.