医学影像学完善脑卒中防治的策略

杨艳梅 冯晓源

（复旦大学附属华山医院放射科 上海 200040）

近年来，随着人口老龄化程度的不断提高，我国慢性病的发病率逐渐步入快速增长期。慢性非传染性疾病已成为现阶段影响国民健康的主要疾病，而脑血管病则排在我国居民因各类疾病导致死亡的第一位，成为健康的“无声杀手”。脑血管疾病具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、并发症多“四高一多”的特点。因此，有效预防和治疗脑血管病成为解决其个体、家庭、社会危害的重要任务。通过健康教育、就医指南、医学诊治、康复训练等多渠道、多环节的宣传和干预，坚持以人为本、全程关怀的原则，发挥医学影像在预警预报、实时监测、指导治疗、康复随访中的不可取代的作用，有助于进一步完善和深化脑血管病防治策略。

1　国内脑卒中发病现状和发展趋势

随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在死因排位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的7个城市和21个省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病的患者约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）为600～700万[1]。

脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成了沉重的经济负担[1]。

与西方工业发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而脑血管病首次发病者约2/3是60岁以上的老年人。另一个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务[1]。

2　脑卒中的危险因素和影像预警

脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.1～1.5：1[2]。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等，其他危险因素包括高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药和促凝危险因素。对于危险因素的健康教育能够帮助个体或人群掌握防病保健知识，树立健康观念，自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而达到预防疾病或提高生活质量的目的。各级医师、药剂人员、志愿者和各级卫生行政部门的管理人员以及大众媒体等可通过医院健康教育、社区健康教育、健康教育报纸、杂志、电视、广播、医学网站等多种形式简明扼要、深入浅出、通俗易懂地进行宣传，让人们了解脑血管病的严重危害，使人们能够引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；发生了脑卒中后应该如何应对。例如，发病后何时去看病最佳？首先应选择什么样的医院就诊？如何配合医护人员进行治疗和康复训练等等。

因此，脑血管病发病前的一级预防可通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。一级预防能降低疾病的人群发病率，所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。

近年来，医学影像技术和方法发生了突飞猛进的进步，使其能够在脑血管发病前评估潜在危险因素、提供脑缺血事件可能发生的预警。随着成像技术和后处理技术的发展，CT、MR以及多普勒超声等血管成像的方法能够提供颈动脉、脑动脉及其分支的高分辨、高对比动态图像，能够对管腔狭窄、管壁硬化及血管栓塞的情况做出准确判定[3-4]；磁共振波谱成像能够提供脑组织代谢情况；不仅如此，影像学技术提供了多种评估脑灌注的方法，使亚临床期的脑低灌注状态得到精确显示；如果采用负荷药物（如diamox）结合影像学脑灌注的方法观察脑血流的储备能力，更能够及早地在亚临床期发出脑卒中可能发生的预警信号，有利于及早发现可能出现的危险，早期预防脑卒中事件的发生，为预防和早期治疗脑卒中打开更宽广的治疗时间窗，及早挽救更多高危患者，提高危险人群的生存质量。随着影像学的不断发展进步，分子影像学也将在评估脑血管恶性事件发生的预报方面发挥重要作用。

3　脑卒中的诊治策略

脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键[5]。缺血性脑卒中成功治疗的时间窗非常短暂（3～6 h）。减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。医疗机构应创造条件开通绿色通道、设立脑卒中单元，为脑卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的一条龙服务，组成包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者的卒中单元核心工作人员，以达到提高患者的生存质量，提高患者及其家属满意度的终极目标。

脑血管病的病因、发生机制、病变性质、病理类型、临床表现等复杂多样，因此临床要求综合全身状况，实施个体化治疗，特别是在超急性、急性脑卒中阶段采取积极、合理的治疗措施尤为重要。在急性脑卒中阶段，各种影像学方法发挥着至关重要的作用，对制定个体化的综合治疗方案具有不可替代的指导意义。

脑的影像学检查基于多种原理，具备多种成像手段，可以全面、直观反映脑血管、静脉窦、脑组织灌注、脑组织损伤、脑代谢、脑功能情况，帮助临床判断受损脑组织的病理生理状态，CT平扫能够除外出血、并通过一系列轻微的密度、形态改变提示急性脑卒中的发生，结合CT血管成像、灌注成像，能够快速有效反映血管狭窄闭塞及脑组织灌注减低的范围。MR弥散加权成像（DWI）可以敏感显示脑缺血组织的大小、部位，早期诊断脑梗死的敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%[6]。这些影像学方法能够帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度，成为脑卒中超急性期和急性期溶栓治疗与否的重要依据。由于影像学方法能够在不同层面反映脑血管及脑组织形态学、功能学以及组织代谢、脑功能的改变，从而在脑卒中诊断、治疗及康复训练功能恢复过程中，成为无创、简便、直观的评估手段。

综上所述，针对脑卒中患者及危险人群，进行健康教育、药物治疗、肢体康复、语言训练及心理康复，建立循环式监护方式，多环节多渠道给予个体化评估和干预，实现全程关怀，这些措施将成为脑卒中预防、诊治的趋势。医学影像学方法能够在各个环节，从不同层面对血管、脑组织形态、功能、代谢进行评估，已成为此循环式监护过程中重要的组成部分，并且随着分子影像学方法引进和发展，医学影像学的进步将进一步推动脑卒中诊治策略的完善和深化。

[1] 饶明俐.中国脑血管病防治指南（摘要一）[J].中风与神经疾病杂志, 2005, 22(5): 388-393.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学租“卒中一级预防”撰写组.中国卒中一级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2011, 44(4): 282-288.

[3] 潘升权, 万圣云, 汪凯, 等.颅外颈动脉狭窄诊断及治疗进展[J].安徽医学, 2009, 30(2): 145-147.

[4] 杨宝华, 胡亚娟.彩色多普勒超声在老年人颈动脉硬化检测中的应用[J].河北医药, 2012, 34(6): 880-881.

[5] 樊东升.急性缺血性脑卒中的诊治[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2012, 4(4): 1-3.

[6] 董海波, 徐海东, 张玉琴, 等.弥散加权MRI在超急性脑梗死诊断中的应用研究[J].中国临床医学影像杂志, 2005,16(9): 484-486.