综合干预理念下自闭症儿童感觉统合训练的个案研究

2013-04-11邹佩

绥化学院学报 2013年1期

邹佩

(华东师范大学上海 200062)

儿童自闭症又称儿童孤独症，是一种严重影响儿童成长的发展性障碍，主要症状表现为社会交往障碍、语言障碍、兴趣和行为异常，通常发生在3岁之前[1]。目前研究者对自闭症的成因、诊断、治疗做了大量的研究并取得了丰富的研究成果，但在这一领域仍有许多谜团尚未解开，尤其是在治疗方面。研究者提出了许多治疗的方法和技术，如药物治疗、动物辅助治疗、音乐治疗、游戏治疗、行为疗法、感觉统合训练、关键性行为训练等。研究者围绕这些治疗方法做了大量的研究，试图找出最有效的治疗方法。然而，至今还没有研究证明某种方法在治疗自闭症儿童方面最为有效。

我国大陆地区运用感觉统合训练对自闭症儿童进行治疗较为普遍。感觉统合训练是由美国南加州大学艾尔丝博士于20世纪70年代提出，最初用来治疗学习障碍儿童和多动症儿童。80年代艾尔丝和她的同事将这一理论应用到自闭症儿童的认识和分析中去，他们认为，自闭症儿童对视觉、听觉、触觉、本体觉和前庭觉等五个方面的感觉刺激过分敏感，所以才出现在社会交往、沟通能力和适应性行为等方面的问题。[2]感觉统合训练可以改善儿童的运动技能及运动的协调组织能力,对儿童的粗大动作、精细动作及双侧协调能力均有促进作用,它通过调整大肌肉运动和小肌肉运动的协调能力，达到手、眼、脑的协调运动,从而改善儿童的统合功能。[3]虽然在国际上许多研究者对感觉统合训练的效果持质疑态度，而国内许多研究却证明了感觉统合训练对自闭症儿童的疗效。

在现实生活中，自闭症儿童往往存在多种缺陷，需要同时发展多方面的能力。对自闭症儿童进行训练应坚持多重干预,即辅导内容要全面,要包涵知、情、行、语言以及社会性发展等儿童心理方面的各个侧面。在综合干预的基础上,自闭症儿童才能在缺陷的各个方面获得补偿或重建。[4]因此，研究者在综合干预的理念下，尝试将游戏治疗、行为疗法融入到感觉统合训练中，在干预内容上以感觉统合训练项目为核心，并辅以游戏治疗和行为疗法，对个案的语言表达、社会交往、动作、认知等方面进行训练。

一、研究对象

壮壮，男孩，独子，5岁，目前就读上海市某普通幼儿园中班。出生时剖腹产，体重正常。母亲孕期无疾病和用药史，健康状况良好。父母亲均无遗传疾病史。壮壮在2岁多时仍不会讲话，经常与小朋友发生冲突，对大小便没有意识。母亲甚觉异常，于是带壮壮去上海某儿童医院检查，诊断为自闭症。母亲对壮壮的教育关注多，专门请上海某高校特殊教育系在读学生进行家庭干预，并积极参与到壮壮的训练中。因而，壮壮对母亲相当依赖，也能接受母亲对他提出的劝告和批评。父亲对壮壮很严格，有时会体罚其调皮行为，因而壮壮很惧怕父亲。

2011年10月下旬，壮壮在幼儿园的异常行为表现突然增多，比如当要求得不到满足时就会发脾气持续一整天，摔凳子等，导致幼儿园教师不断向母亲抱怨。母亲甚为担心，开始考虑将壮壮送到专门的自闭症训练机构做康复训练，经家庭教师推荐，壮壮去了上海市某高校特殊教育系感觉统合训练室进行训练，研究者即壮壮的训练人员之一。

二、观察与访谈结果分析

在对壮壮进行正式干预之前，通过访谈法和观察法收集了壮壮各方面的资料，为制定全面合理的干预计划做准备。

(一)认知能力

壮壮的智商正常，会点数、认识很多生字，日常生活中常见的物品基本都认识。共同注意能力有一定的障碍，很多时候，教师呼唤或者指点，都不能引起他的注意，需要多次呼唤，甚至是教师轻转他的脸，让其注意到目标。但是，他对图片的共同注意较好，能主动去看老师出示的图片；注意力持续时间短，分配性差。机械记忆能力好，如生字看一遍就能记住，但空间记忆能力差，如模仿他人搭积木需重复很多次才能记住。对事物的观察注重细节。

(二)运动能力

粗大运动能力发展较好，能独立上下楼梯，蹲、跪、爬都能独立完成。但加快运动的节奏或反向活动，则难以维持身体平衡稳定。精细运动能力稍有欠缺，如剪纸时难以按照线条进行，涂色时容易将颜色涂到其它地方。

(三)语言能力

模仿说话能力强，在老师的要求下能模仿说出一些简短的“主谓宾”句子。主动说话能力不强，在对某些物品感兴趣的时候会说“这是什么呀”，还会提出一些小要求，如“我要上厕所”、“我要喝水”。总体而言壮壮的语言能力水平停留单句阶段，且经常漏掉句子的谓语动词。

(四)社会交往

与他对话时基本没有眼神接触，需要用手托住他的头或用严厉的声音讲话，才可以让他眼神注视几秒钟。能理解基本的面部表情，尤其是生气的表情，在看到训练人员生气的表情时，他马上会有情绪反应，会说出与当前情景无关的话语。能很好的理解指令，但在执行指令方面有些困难。

(五)情绪

情绪起伏很大 (负面情绪)，且持续时间很久，甚至整天。干预任务过难或感兴趣的活动被迫结束进入另一个活动时情绪变化尤其强烈。在母亲安抚情况下，情绪稍有改善。

三、训练方案的设计

根据上述情况的分析，对壮壮的训练方案以感觉统合训练为主，游戏治疗和行为疗法为辅，以感觉统合训练改善壮壮的运动技能及运动的协调组织能力，将游戏治疗和行为疗法渗透进感统训练项目中，训练壮壮的注意力、社会交往能力、语言表达、情绪控制。训练时间为每周两次，每次2小时。

(一)吊台活动

这类活动主要是让壮壮以盘腿坐或腹趴在吊台上，训练人员前后左右荡吊台，或用力旋转吊台。吊台活动能改善壮壮的前庭觉，前庭觉最为人们熟知的是其参与躯体平衡调节，甚至是平衡觉的代名词。[5]前庭功能不良会影响到壮壮准确的完成肢体动作、平衡控制差、注意力不集中等。壮壮的前庭觉很不敏感，大强度旋转后没有任何眩晕的感觉。研究者将吊台活动列为必须项目，每次训练都会让壮壮在吊台上摆荡和旋转5分钟。

1.注意力训练

单一的摆荡或旋转活动容易让壮壮产生疲惫感和厌恶感，研究者就将吊台活动游戏化，设计了吊台扔球的活。训练人员前后荡吊台，壮壮需根据训练人员的指令将球扔出去，如扔进左边的桶里或扔进蓝色的桶里。这可以训练壮壮的服从指令、视听注意和手眼协调的能力。

2.社会交往训练

鉴于壮壮在持续做不感兴趣的事情时，情绪易波动，会发出怪叫，影响与他人的互动。训练人员教会壮壮用合适的替代性行为来表达情绪。如训练人员教给壮壮说“我要下吊台”来表达不想继续进行吊台活动，若壮壮表现出了训练人员期待的言语，则给予口头表扬，若壮壮仍然以发出怪叫的方式表达不满，则继续进行吊台活动并提示他表现出合适的替代性行为。

(二)滑梯活动

滑梯活动同样可以改善壮壮的前庭功能。让壮壮盘腿坐、跪或腹趴在滑板上，最初由训练人员辅助壮壮滑下滑梯，在训练帮助壮壮掌握滑滑梯的动作之后，壮壮独立滑下滑梯。研究者将注意力训练和社会规则训练融入到该项目中。

1.注意力训练

在壮壮滑滑梯的过程中，训练者在壮壮的身后用木鱼敲出特定的节奏，在滑下滑梯之后，壮壮需将节奏重现出来，这个项目可以训练壮壮的听觉注意。研究者还设计了让壮壮在滑下来的过程中看训练人员在适当距离展示的一张图片，在壮壮滑下来后，要求他在一堆相似卡片中找出看到的那一张，这可以训练壮壮的视觉注意。

2.社会规则训练

训练人员同壮壮一起做这个活动，在壮壮进行完滑梯活动之后，轮到训练人员完成活动。壮壮需等待训练人员完成活动之后才能开始活动。这个项目可以训练壮壮的轮流意识，许多儿童游戏都是轮流进行的，掌握这个规则有助于壮壮参与到普通儿童的游戏活动中。之后，增加参与滑梯活动的人员，延长壮壮的等待时间，训练壮壮的自我控制能力。

(三)平衡木活动

该项目主要是训练壮壮的本体感觉。本体感觉对发展儿童的运动企划、提高动作的精细程度及不同肢体动作间的协调性有直接作用，它与前庭觉、视觉等感觉系统调控躯体平衡，并对儿童脑功能的发育、日常活动、学习活动、以及成年后工作产生广泛影响。[5]最初，训练人员只要求壮壮在平衡木上正行、侧行、倒行。在壮壮熟练完成这一系列的动作后，训练人员要求壮壮在行走过程中完成示范的体操动作，如侧平举、头部左右旋转、下蹲、高抬腿等。同样，该项目也可以融入注意力、认知训练。

1.注意力训练

让壮壮边在平衡木上行走边拍球，在这个过程中，壮壮需集中注看着球，手要不断拍球，身体还要保持平衡。这一系列动作对壮壮来说有些困难。在面对困难的任务时，壮壮往往会通过异常行为如频繁的要求“我要喝水”来逃避任务。面对这一情况，训练人员首先会忽视壮壮的要求，其次给壮壮提供适当的辅助，帮助壮壮取得成功，成就感会冲散壮壮对任务的恐惧感。之后，逐渐减少辅助，直到壮壮独立完成任务，对壮壮的每次积极参与而不是成功完成任务给予表扬，强化壮壮完成任务的信心。

目前，医院对于积极参加科普公益活动的医护人员，会在诊疗业务量稍低时期，为其安排补休。外出学习、进修等方面，也会给予一定倾斜。唐以军指出，医护人员为太和医院，甚至十堰市人民身体健康付出了劳动，医院为其提供一些照顾，也是合情合理的。

2.认知训练

当壮壮在平衡木上正行、倒行或侧行时，一名训练人员在壮壮一侧给壮壮展示生字卡片，并大声读出生字，要求壮壮眼睛看着生字并跟着训练人员读出生字。壮壮对认识生字很感兴趣，能很专注地完成这项任务。

(四)滚筒活动

壮壮的触觉有些敏感，不喜欢训练人员碰触他的身体。训练人员用按摩器按摩壮壮的背部会导致壮壮非常激烈的反应。滚筒活动能有效的改善壮壮的触觉功能。训练人员让壮壮躺在滚筒里面或外面，来回推动滚筒，力气可大可小，让壮壮感受压力的大小。可以将认知训练、语言表达训练融入到该项目中。

1.认知训练

壮壮躺在地毯上，训练人员用滚筒来回按摩壮壮的身体部分，并告诉他这些身体部位的名称。还可以让壮壮躺在滚筒里，训练人员在外面推动滚筒，在推动之前告诉他到另一端要在一堆卡片中拿蔬菜类的卡片或动物类的卡片，帮助壮壮形成对物品类的概念的认识。

2.语言训练

训练人员在帮助壮壮在滚筒内前后滚筒时，速度有快有慢，不同的壮壮偏好不同的节奏。训练人员教壮壮用语言“我要快快/慢慢”来表达自己偏好的节奏，在他采用此语言表达时，训练人员做出一致的节奏。

四、训练效果

在经过8个月的训练之后(壮壮目前仍在研究者所在的感统训练室训练)，壮壮各方面的能力均取得了一定的进步。

(一)运动能力

在粗大运动能力方面，壮壮的身体平衡控制能力提高。如倒跪、倒爬时身体可以维持基本的稳定，不会出现趴到在地的现象。站在平衡台上，训练人员不断摇晃其身体，他也能保持稳定，不至于掉下平衡台。在精细运动能力方面，壮壮最大的进步体现在剪纸上，从不会剪笔直的粗线条发展到能剪有一定弧度的粗线条。而且壮壮能在训练人员的指导下做一些折纸活动，能独立将纸沿不同角度对折。

(二)语言表达能力

壮壮最大的进步在于根据情境会话的能力有提高。如在训练过程中遇到自己不能完成的任务会主动请求帮助“我不会，告诉我好吗？”。对训练人员的一些提问也能即刻回答，如“你今天早餐吃了什么呀“，他会说“我吃了黑米糕和鸡蛋”。仍缺乏主动发起对话的能力，这一表现在与普通儿童互动的情况下尤为明显。

(三)社会交往能力

壮壮的进步体现在，参与活动时能遵守游戏规则，如训练人员要求壮壮在听到两下拍手的声音时才可以从滑梯上滑下，壮壮能执行。；与人对话时眼神接触时间从零接触到能接触5秒左右；有不满情绪会用语言表达出来，如“我不要”、“我不想玩了”。另外，训练人员还创设了课堂模拟情景，教给壮壮学校课堂的基本规则，如老师提问时，知道答案要先举手，老师点到名字后再站起来回答。起初，壮壮对于知道的问题答案经常是脱口而出，即便老师点到名字，也不回站起来。通过训练人员的指导示范，壮壮基本能做到先举手后回答，老师点名后要站起来，但有时仍需提示。

(四)认知能力

壮壮的注意力水平有提高。最初，一项活动进行不到3分钟他就会跑到训练室的某个角落摆弄其它东西。现在每项活动他都能坚持至少10分钟的时间，特别感兴趣的活动如竞赛类的活动他可以坚持的时间更久。另外，壮壮还认识并理解一些动词概念如快、慢、荡、转、拿、捏、点等；会对物体进行分类，了解常见物体的上下位概念等。

五、讨论

在对壮壮进行长达8个月的训练之后，研究者在自闭症儿童的感觉统合训练中得出以下几点思考。

(一)机构训练和家庭干预紧密结合

生态学系统理论认为婴幼儿最大依赖于父母亲，其生存环境主要是家庭系统。[7]自闭症儿童大部分的时间都是与父母共度的，仅凭在机构里每次2-3小时的训练是难以取得成效的，父母参与训练并在家庭中实施训练是帮助自闭症儿童取得进步的关键因素。这是因为，首先，父母与儿童之间有深厚的感情，儿童最为信任的人便是父母，父母的训练方式更易为儿童接受，训练效率更高；其次，父母参与训练可以帮助儿童将学到的技能泛化到日常生活情景中，真正提高儿童适应社会的能力。机构训练大多缺乏生态效度，而父母经常陪伴儿童接触各种社会环境，在不同的社会环境中渗透训练可以帮助儿童实现技能的泛化。因而，在训练中，训练人员很重要的职责之一就是与儿童家长的沟通，这种沟通是信息双向流动的过程。一方面，训练人员能从儿童家长那里得到儿童在各种社会环境中行为表现的信息，作为制定训练计划的基础。另一方面，训练人员能为家长提供家庭干预的建议。双方保持频繁、密切的沟通能有效的促进训练的开展，帮助儿童取得进步。

(二)密集训练，保证训练强度

有效干预的原则之一是训练要有一定的强度，要计划好每天/周干预的次数、小时数，应持续较长时间。训练只有达到一定强度才能保证儿童能取得一定的进步。训练的强度不仅指训练的次数频繁，还指每次训练内容对儿童都具有挑战性，即儿童是需要思考和付出努力才能完成的，训练人员要为儿童创造“最近发展区”，这样才能帮助儿童取得进步。