急性光气中毒的护理进展

2013-04-10王宝琴

护士进修杂志 2013年22期

王宝琴

（天津市职业病防治院，天津300011）

光气（phosgene，COCL）又称碳酰氯，是一种无色属高毒类刺激气体，毒性比氯气大10倍，有一种霉草和烂苹果味，遇水缓慢分解成二氧化碳和盐酸，是合成多种化工产品的原料，广泛用于农药、染料、塑料等生产领域，常因防护不当或意外泄漏发生人员中毒[1]。光气中毒主要是呼吸系统的损害，其临床特点是迟发性肺水肿，甚至发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），目前尚无特效治疗方法，病死率较高。因此有害气中毒是目前非常值得重视的公共卫生问题[2]。临床大量学者对急性光气体中毒进行研究发现，在积极有效治疗的同时，给予精心护理，可缩短疗程，提高治愈率，降低病死率。

1 一般护理

1.1 洗消处理入院后立即更换衣物，清水清洗皮肤，迅速清除毒物，以防毒物继续吸收[3]。

1.2 安置合适体位患者取头高足低位或半坐卧位，保持安静，注意保暖，卧床休息，可以减少回心血量，避免肺水肿发生[4]。另有研究显示[5]，对于重度光气中毒伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，采用间断俯卧通气效果良好。俯卧位通气主要是通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合。

1.3 保持呼吸道通畅加强翻身叩背，鼓励咳嗽，必要时经口鼻腔吸痰，以促进排痰，确保气道通畅[6]。

1.4 密切观察病情光气中毒早期自觉症状的改善与胸部改变及病情进展不一定符合，必须严密监测血气分析及肺部影像变化[7]。密切观察患者生命体征及意识变化，观察咳嗽的频率、时间，痰的性质、颜色、量、黏稠度及呼吸系统的伴随症状，观察呼吸的节律、频率、深度。持续监测呼吸、心率、血氧饱和度变化，并注意观察病人口唇、甲床的颜色及皮肤、黏膜的色泽、温度等末梢循环情况，倾听患者主诉。每日监测血常规、电解质、肝肾功能，并行胸部X线片检查，监测心肺影像状况，每日行血气分析5～8次，监测氧合指数及动脉血氧饱和度变化。及早发现肺水肿早期症状，及时报告医生，做好急救准备，为抢救赢得宝贵时间。

1.5 预防院内感染肺损伤、肺水肿、使用糖皮质激素、经口气管插管、中心静脉置管等均利于细菌或真菌生长繁殖。遵医嘱合理使用抗生素，做好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理等，严格执行病房消毒隔离制度，限制探视。患者用物固定，洗手液、手套、听诊器、手电筒等专人专用，严防交叉感染[8]。对于使用呼吸机的患者，定期更换呼吸机管道，并用环氧乙烷消毒灭菌，以免引起肺部感染。

1.6 出院指导向患者讲解光气中毒临床症状及其治疗措施，学习有关光气安全应用知识及预防中毒的方法，增强职业防护意识，并告知患者在生产、运输、使用光气过程中应严格执行操作规程，避免再次中毒。使患者以后能继续放心参与工作。

1.7 自身防护护理人员在治疗与护理光气中毒的患者时，会接触残留毒气，有二次中毒的危险[9]。护士应做好自身防护工作，在接触患者时应戴8层纱布口罩，注意保持室内空气流通，维持好就诊秩序。保证参与抢救人员的自身安全。

2 氧疗护理

氧疗是治疗急性光气中毒的重要措施，合理给氧有助于改善机体缺氧，及时纠正低氧血症。由于光气的毒性作用，对支气管黏膜和肌层产生局部刺激，引起支气管痉挛，导致化学性肺炎和肺水肿，造成缺氧，缺氧状态又可进一步加重肺水肿，危及生命，故早期合理用氧十分重要。对刺激反应与轻度中毒患者给予导管吸氧3～5L／min；中度中毒患者给予导管或面罩吸氧6～8L／min；重度中毒患者给予面罩吸氧8～9L／min，仍不能改善者给予气管插管呼吸机辅助通气。同时应避免长时间高浓度吸氧，以免发生氧中毒。尤其值得注意的是湿化瓶中不能使用乙醇湿化，以免三光气体和乙醇发生反应而加重病情[3-8]。在救治ARDS过程中，积极的机械通气不能改善低氧血症时，可应用体外膜肺氧合（ECMO）支持，使机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换，一方面可以暂时代替肺的功能，给肺脏一个休息、恢复的时机；另一方面应用ECMO技术，能迅速改善低氧血症，从而改善机体氧代谢，提高组织氧摄取率，降低病死率[10]。

3 机械通气护理

根据病人临床表现、血气分析及胸部X线片结果，确诊为重度光气中毒伴急性呼吸窘迫综合征患者，应立即协助医生予以气管插管呼吸机辅助通气。

3.1 保持呼吸道通畅摇高床头40°～45°，指导患者深呼吸和有效咳嗽，使用一次性呼吸机管路，呼吸机湿化温度设定为34～36℃，保证每天湿化量在400～450ml。并给予雾化吸入1次／6h，振动排痰4次／d，翻身拍背1次／2h，及时正确吸痰，遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物静滴或口服，预防呼吸机相关性肺炎及堵管。

3.2 防止意外脱管采用专门的口腔插管固定器妥善固定气管插管，并适当约束患者双上肢，防止患者拔管。

3.3 口腔护理每6h用口泰护理液进行1次口腔护理，采用口腔冲洗加擦洗的方法预防口腔感染发生。

3.4 密切观察病情患者刚开始使用呼吸机时至少在旁边观察使用情况30min。在呼吸机使用过程中应严密观察呼吸机运转情况；患者的意识、生命体征、皮肤黏膜及周围循环情况；腹部胀气及肠鸣音情况；液体出入量；痰液的色、质量及黏稠度；血气分析及电解质情况[11]。

4 药物护理

光气中毒早期需大量使用糖皮质激素。护士应熟悉药理作用及不良反应，掌握用药规律，按医嘱使用各种药物，严格执行三查八对制度。密切观察不良反应，特别是应激性溃疡的发生，做好宣教工作，按时给予患者服用保护胃黏膜的药物[12]。严格控制液体量和输液速度，以减少回心血量，减轻心脏负荷，减少肺水肿发生。补液速度一般不超过15～30滴／min，最好采用微量输液泵。尽量减少静脉输液并控制滴速，避免大量饮水或其它饮料，在保证血压平稳的情况下，出量略大于入量，准确记录24h出入量[8]。应用镇静、镇痛剂时严密观察患者呼吸及血压的变化，防止呼吸停止或低血压发生；同时，需根据患者的镇静、镇痛评分调整泵入速度，保持患者处于理想镇静状态。

5 心理护理

5.1 产生恐惧心理原因（1）由于中毒事件事发突然，常为群体中毒，患者因病情急重，对损害的不可预见性、复杂性充满了恐惧，患者往往产生恐惧的情绪反应[13]；（2）由于中毒患者多为青壮年，这些人是家庭中的中坚力量，突然中毒往往使他们不知所措，对自己的病情和预后顾虑较重[14]；（3）住ICU期间无亲人陪伴，担心会有生命危险，同时由于患者集中收治，心理容易受其他人影响[14]；（4）气管插管实施机械通气，给身体带来极度不适，无法进行语言沟通，使患者更为焦虑、烦躁、恐惧。

5.2 心理护理措施提高患者和家属对疾病的认知能力，请家属、亲友给予患者精神和生活上的支持，将急性中毒知识编成小册，让患者和家属阅读，使其调整心态，主动配合治疗护理，消除不利于健康的行为。对于实施机械通气的患者，护士应细心观察其心理与生理需要，耐心做好解释工作，让患者通过书写表达心中的想法，并给予积极鼓励。采用肢体语言和纸上交流以及播放家属鼓励支持录像的形式，解除其思想顾虑，消除其不良情绪。每天探视期间，让其家人与之沟通，树立患者战胜疾病的信心[13-14]。

6 小结

由于临床上光气所致的肺水肿无特效的治疗方法，主要采用一般呼吸治疗方面的支持疗法，因此，护理显得尤为重要。护理的重点是密切观察病情变化，保持呼吸道的通畅，促进痰液排出，适当俯卧通气，选择合适的氧疗，必要时尽早行机械辅助通气。加强药物疗效的观察，积极预防各种并发症，为保证患者的病情顺利恢复创造良好的环境。根据不同患者的具体情况做好心理护理，安定患者情绪，让患者了解疾病，正确对待疾病，指导其保持良好的心理状态，精神愉快，增强战胜疾病的信心，并积极配合各种治疗和护理，从而有利于疾病的康复和延缓疾病的发展。

参考文献

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