血栓弹力图在小儿体外循环围术期的应用价值

杨丽君，林 茹，叶莉芬，范 勇，胡建玲，舒 强

·临床研究·

血栓弹力图在小儿体外循环围术期的应用价值

杨丽君，林 茹，叶莉芬，范 勇，胡建玲，舒 强

目的评价血栓弹力图（TEG）在小儿先天性心脏病（先心病）体外循环围术期的应用价值。方法81例先心病患儿分别于转流前、转流毕、术后早期进行TEG检测，收集的病例分为紫绀组（12例）和非紫绀组（69例），比较围术期各个时间点凝血功能变化。结果两组TEG各参数结果比较无统计学意义。紫绀组转流前纤维蛋白原缺乏发生率高于非紫绀组（P＜0.05），紫绀组转流毕及术后早期纤维蛋白原水平较非紫绀组低下（P＜0.05），且CPB时间长，术后4 h引流量多，术后24 h血浆用量高于非紫绀组（P＜0.05）。结论先心病患儿围术期存在较高比例凝血功能异常；紫绀患者纤维蛋白原低下发生率高，应给予针对性血液成分补充；TEG对分析先心病患儿术后异常出血原因及指导合理使用血制品具有重要价值。

血栓弹力图；体外循环；凝血功能；血小板功能异常

先天性心脏病（先心病）小儿患者体外循环术后易发生异常出血，异常出血率高达近40%［1］，输注大量红细胞、血浆等血制品，增加了术后死亡率和并发症［2］。小儿先心病术后异常出血原因复杂，但由于传统的凝血实验不能反应凝血全貌，无法准确判断异常出血原因，常导致诊治延误及大量血制品的输入。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）能动态、完整地监测凝血和纤维蛋白溶解的全过程，辨别异常出血是否存在，如凝血因子缺乏、纤维蛋白原（Fib）功能减低、血小板功（Plt）能减低、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者是残留肝素等原因。Anderson等［3］报道，应用TEG指导心脏手术患者输血可显著减少血液制品的用量。本院自2011年11月至2012年5月对81例先心病体外循环患儿进行TEG检测，并根据其结果给予针对性治疗，现将结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 81例分为紫绀组12例，非紫绀组69例，术前、术中及术后临床资料见表1。所有患儿常规气管插管静吸复合麻醉，静脉注射肝素3 mg/kg，ACT＞480 s作为全身肝素化转机指标。体外循环中使用进口膜肺和动脉微栓滤器，采用非搏动灌注，晶体或血液停搏液灌注保护心脏，停机后1∶1.5鱼精蛋白中和肝素。

1.2 TEG检查方法 所有标本经3.2%枸橼酸钠抗凝，应用TEG5000型血栓弹力图分析仪（Haemoscope Inc.，USA），高岭土激活剂。转流前标本只进行高岭土普通杯检查，转流毕和术后标本进行普通高岭土杯和肝素酶杯检查。记录TEG参数包括：R值（凝血反应时间，是指血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间，正常值5～10 min），K值（凝血形成时间，即从凝血开始至TE描记图振幅达到20 mm的时间，正常值1～3 min），α-Angle（凝固角，是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表血凝块形成的速率，正常值53～72°），MA值（最大幅度，maximum amplitude，反映血凝块绝对强度，正常值50～70 mm），LY30（MA确定后30 min纤维蛋白溶解率，正常值0～7.5%），CI（凝血指数，coagulation index，正常值-3～+3）。

1.3 TEG诊断标准 R＞11 min诊断为凝血因子缺乏，R＜4 min诊断为凝血因子活性增高，K＞4 min和（或）α-Angle＜48°诊断为Fib功能低下，K＜1 min和（或）α-Angle＞73°诊断为Fib功能亢进，MA＜45 mm诊断为Plt功能低下，MA＞72 mm诊断为Plt功能增强，LY30＞7.5%诊断为纤维蛋白溶解功能亢进，高岭土杯＞肝素酶杯的R值2 min以上，并且＞11 min诊断为肝素残留，CI＜-3为低凝，CI＞+3为高凝。

1.4 资料收集 两组患者的TEG结果，检测时间点分为转流前（麻醉诱导后）、转流毕（鱼精蛋白中和肝素后10 min）和术后早期（入SICU后1 h）；体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量、异常出血病例（手术后4 h内纵膈和心包引流血量＞10 ml/kg［1］）及其治疗措施（包括二次开胸止血手术和非手术治疗），同时检测转流前和术后早期Fib含量及Plt计数。

1.5 统计学方法 临床资料结果采用计量或计数资料描述，使用SPSS 13.0进行统计分析，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，采用非参数检验法，计数资料采用卡方检验（Fisher精确概率法），P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 紫绀组患者术前血红蛋白（Hb）较非紫绀组患者明显升高（P＜0.01），体外循环时间和主动脉阻断时间也比非紫绀组长（P＜0.01）。紫绀组术后4 h引流量明显增多（P＜0.05）。见表1，术后24 h血浆用量亦高于非紫绀组（P＜0.05）。见表2。

2.2 紫绀组与非紫绀组比较，转流前、转流毕、术后早期的TEG异常总发生率、Plt功能低下发生率、凝血因子缺乏/增多发生率、肝素残留发生率均无统计学差异（P＞0.05）；仅转流前紫绀组Fib缺乏发生率高于非紫绀组（P＜0.05），转流毕及术后早期无统计学差异。见表3。

2.3 TEG结果提示转流前紫绀组α-Angle略低于正常值。与转流前比较，转流毕和术后早期两组均存在Plt数量减少和Fib降低（P＜0.05）。转流毕及术后早期紫绀组Fib水平较非紫绀组低（P＜0.05），其他TEG参数无统计学差异。见表4。

3 讨 论

表1 两组临床资料的比较［（M（P25，P75）］

体外循环手术常因全身肝素化、血液稀释、体外循环管路的凝血激活、凝血因子、Fib及Plt的消耗、血制品输注及手术创伤等，导致术后患者凝血功能紊乱［4］。先心病患儿由于年龄及疾病等因素围术期凝血功能异常及术后异常出血的发生率高［1］。因此，正确评估体外循环术后患者凝血功能有助于术后的处理，从而减少出血和输血量。TEG能提供从血凝块开始形成到出现纤溶连续的、定量的信息，完整地监测到血凝块形成及稳定的全过程，直接反映患者的凝血功能，辨别凝血异常的原因，如凝血因子缺乏、Fib功能减低、Plt功能减低、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者是残留肝素。目前，TEG已用于心脏外科术后出血的原因判断及指导血制品的合理使用［5］。

表2 两组术后24 h血液成分用量［M（P25，P75）］

表3 两组TEG结果异常发生率及比较（%，±s）

表3 两组TEG结果异常发生率及比较（%，±s）

注：∗与紫绀组比较，P＜0.05。

表4 两组TEG各参数、纤维蛋白原水平及血小板计数比较［M（P25，P75）］

本研究结果表明，两组小儿患者体外循环转流毕及术后早期凝血指数显著降低，处于低凝状态并存在明显的Plt数量减少及Fib低下，是体外循环心血管手术患者术后出、凝血异常的最主要原因，与其它研究结果一致［6］。由于体外循环管路和灌注过程中的激活凝血过程，造成凝血因子消耗［7］，但术后两组患者R值无明显延长，较转流前稍有缩短，可能为转流结束后血浆的输注使凝血因子得到补充。本研究也表明紫绀组患儿术前凝血功能紊乱发生率高，CPB时间长，患儿术后4 h引流量较非紫绀组多，术后24 h血浆用量高于非紫绀组。紫绀组患儿转流前Fib低下发生率较非紫绀组高，转流毕及术后早期Fib水平较非紫绀组低下，术后给予Fib有助于改善凝血功能，以防术后大量出血，与其它研究结果一致［8］。81例患者转流毕和术后早期肝素残留率两组分别为7.4%、4.9%，说明有一小部分患者存在术后鱼精蛋白中和不足，临床上可结合ACT检查，补充鱼精蛋白以减少术后出血。异常出血患者没有肝素残留，说明1：1.5鱼精蛋白中和肝素基本有效。本研究与其它成人研究结果［9］比较发现，小儿体外循环围术期凝血功能异常率分别为（51.9%和44.4%）和术后出血率（17.3%）明显高于成人的术后出血率（13.6%），说明先心病患儿较成人更易发生术后出血，也提示有相当一部分TEG异常的患儿，虽然在体外循环术后凝血功能受损，但并不一定出现异常出血，应引起警惕。

TEG检查既可以帮助诊断出血的原因，还可以提供治疗上的指导［9］。增加肝素酶杯血栓弹力图监测，提示是否存在鱼精蛋白中和不足。TEG结果正常或轻微异常出血，提示可能存在外科因素出血。TEG提示有凝血功能异常的，根据不同参数来判断是否Fib低下、Plt数量减少或功能低下、凝血因子缺乏。由于MA值主要受Plt及Fib两个因素的影响，其中Plt的作用约占80%。因此，在治疗上，对于K值延长、α-Angle值、MA值降低的病例，首先考虑给予Fib或者血浆，提高患儿Fib水平，以减少出血。再结合Plt计数，Plt低于正常范围且MA值明显降低的给予Plt输注，以达到合理应用血制品的目标。TEG在分析先心病术后异常出血的原因和指导合理成分输血等治疗方面具有重要价值。

［1］Moganasundram S，Hunt BJ，Sykes K，et al.The Relationship Among Thromboelastography，Hemostatic Variables，and Bleeding After Cardiopulmonary Bypass Surgery in Children［J］.Anesth Analg，2010，110（4）：995-1002.

［2］Reeves BC，Murphy GJ.Increased mortality，morbidity，and cost associated with red blood cell transfusion after cardiac surgery［J］.Curr Opin Cardiol，2008，23（6）：607-612.

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［9］Wasowicz M，McCluskey SA，Wijeysundera DN，et al.The incremental value of thrombelastography for prediction of excessive blood loss after cardiac surgery：an observational study［J］.Anesth Analg，2010，111（2）：331-338.

Application of thromboelastography for children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Yang Li-jun，Lin Ru，Ye Li-fen，Fan Yong，Hu Jian-ling，Shu Qiang
Departmen of Thoracic＆Cardiovascular Surgery，Children＇s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310003，China

Shu Qiang，Email：shuqiang＠zju.edu.cn

ObjectiveTo analyze the usefulness of thromboelastography（TEG）in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods81 pediatric patients who underwent cardiac surgery with CPB received TEG measurement perioperatively.They were analyzed and divided into cyanotic group（n＝12）and acyanotic group（n＝69）.All TEG results，excessive blood loss after cardiac surgery，fibrinogen level，and platelet counts were recorded.ResultsThere were no differences of TEGResultsbetween cyanotic group and acyanotic group.Pre-bypass，according to TEG，the fibrinogen dysfunction occurrence of cyanotic group was higher than acyanotic group（P＜0.01）.Compared to acyanotic group，cyanotic group had lower fibrinogen level off-bypass and post-operation（P＜0.05）.Cyanotic group had longer CPB time，more chest tube drainage volume and more fresh frozen plasma usage.ConclusionPediatric patients underwent cardiac surgery with CPB are more likely to suffer from coagulopathies perioperatively.Cyanotic patients have high occurrence of low fibrinogen.This study showed that TEG test is helpful for diagnosing and curing excessive bleeding patients after cardiac surgery with CPB in children.

Thromboelastography；Cardiopulmonary bypass；Coagulation；Platelet disorder

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0011-04

2012-06-13）

2012-11-06）

浙江省重点科技创新团队-儿童出生缺陷早期筛查与干预技术科技创新团队（2010R50045），中央高校基本科研业务费专项资金资助（2011KYJD008；2012QNA7041），浙江省医药卫生平台重点资助项目（2012ZDA030；2012ZDA031）

310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院心胸外科

舒强，E-mail：shuqiang＠zju.edu.cn