糖尿病足主要感染细菌及抗感染治疗

关小宏 李宝军 杨彩哲 吴石白

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，糖尿病足的年发病率为2% ～3%，15% ～20%的糖尿病足患者可能出现足溃疡，其中40% ～80%的溃疡合并感染［1］。糖尿病足感染是糖尿病足发展恶化的重要因素，糖尿病足合并深部感染是糖尿病足患者截肢的最常见的直接原因［2］。合并下肢感染的糖尿病足患者截肢的危险是其他没有感染者地154.5倍［3］。为了有效地控制糖尿病足感染，有的放矢地使用抗生素，减少糖尿病足截肢(趾)率。我们对近年来糖尿病足感染细菌培养及抗生素敏感性进行对比、分析，总结糖尿病足感染中主要感染细菌及其对抗生素敏感状况，以指导抗菌素的合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集空军总医院内分泌科1997年至2010年间文献中糖尿病足感染患者足部分泌物细菌培养结果，确定糖尿病足感染细菌谱变迁情况，确定糖尿病足主要感染细菌。

1.2 方法 对文献中糖尿病足感染细菌的药物敏感性进行分析，确定主要感染细菌对抗生素敏感状况。

2 结果

2.1 糖尿病足感染细菌谱的变迁情况及主要感染细菌情况。

2.1.1 1997年关小宏等［4］报道，36例重症糖尿病足分泌物培养中24例有细菌感染，主要为绿脓杆菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。其中：革兰氏阳性菌占66.7%，革兰氏阴性菌占33.3%。

2.1.2 2001年李仕明［5］对189例糖尿病足分泌物做了细菌学培养，结果表明大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮球菌、克雷杆菌等占多数。

2.1.3 2006年梁乙安等［6］报道，108例糖尿病足分泌物标本培养出细菌125株(革兰氏阳性菌60株占47.2%，革兰氏阴性菌65株占51.2%)，主要为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌;真菌2株占1.6%。

2.1.4 2010年杨彩哲等［7］报道，120例糖尿病足分泌物培养出球菌52株(占43%)，杆菌54(占45%)，其中：革兰氏阳性菌占27.5%;革兰氏阴性菌占72.5%;主要为为粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、铜类假单孢菌。真菌14株(占12%)。

2.2 糖尿病足感染细菌的药物敏感性情况

2.2.1 1997年24例细菌培养中培养出：①绿脓杆菌16次，对抗生素极度敏感到中度敏感共11次;轻度敏感及对所有的抗生素不敏感共22次，是敏感株的2倍;说明绿脓杆菌明显耐药。②金黄色葡萄球菌培养出5株，对抗生素极度敏感到中度敏感共15次;轻度敏感4次，1次对所有抗生素不敏感。说明金黄色葡萄球菌绝大多数对抗生素敏感。③大肠埃希氏菌培养出6株，对所有抗生素都敏感。④表皮葡萄球菌培养出3株，对抗生素极度敏感到中度敏感3次;轻度敏感1次;耐药1次;表皮葡萄球菌对大部分抗生素敏感，个别有可能产生耐药。

2.2.2 2006年108例细菌培养中培养出127株：①金黄色葡萄球菌12株，对万古霉素、亚胺培南、复方新诺明 、头孢他啶、四环素、苯唑西林、庆大霉素敏感;对环丙沙星氯霉素、克林霉素中度敏感。②肠球菌12株，对头孢噻肟 、亚胺培南、复方新诺明、青霉素极敏感;对万古霉素敏感;对环丙沙星、四环素、氯霉素、轻度敏感。③肠杆菌科14株，对亚胺培南、阿米卞星、头孢他啶敏感;对氯霉素、氨曲南、头孢噻肟 、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟中度敏感。④不动杆菌7株，假单胞菌8株，对亚胺培南、妥布霉素、头孢他啶、阿米卞星敏感;对哌拉西林、庆大霉素、环丙沙星中度敏感;对复方新诺明、头孢哌酮、氨曲南、头孢噻肟、阿莫西林低度敏感。对有些抗生素可能产生耐药。

2.2.3 2010年120例细菌培养中培养出：①粪肠球菌对氨苄西林、青霉素、环丙沙星、氯霉素、庆大霉素敏感。②金黄色 葡萄球菌对万古霉素、头孢西汀、亚胺培南、头孢他啶、四环素、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明、苄唑西林 、庆大霉素、克林霉素敏感，对红霉素中度敏感。③铜绿假单胞菌对美罗培南、哌拉西林、头孢哌酮、左氧氟沙星、阿米卞星、头孢他啶敏感;对哌拉西林、亚胺培南、头孢哌酮中度敏感。对有些抗生素可能产生耐药。

2.2.4 2006至2010年以来绿脓杆菌感染明显减少;铜绿假单胞菌对有些抗生素产生耐药;金黄色葡萄球菌中耐甲西林金黄色葡萄球菌比例逐年增加。

3 讨论

糖尿病患者由于长期血糖控制不佳或合并多种并发症，机体免疫功能下降，容易伴发感染，感染可使糖尿病足病情加重或迅速恶化。严重的糖尿病足会造成患者截肢甚至死亡，美国有资料统计，在各种非外伤性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［8］。糖尿病足患者局部感染多为继发感染，与医院感染细菌菌株及耐药性变化明显不同［9］。总结26年来空军总医院内分泌科糖尿病足感染的细菌谱变迁、主要感染细菌及其对抗菌药物的敏感状况，我们发现：(1)糖尿病足患者感染细菌谱变迁的总趋势是：革兰氏阳性菌感染逐年下降，革兰氏阴性菌感染逐年上升;主要感染细菌为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌及铜类假单孢菌;但排前三位的主要感染细菌，从1997年以格兰阴性杆菌为主转变为近5年来以格兰阳性球菌为主的格局;绿脓杆菌感染减少了;真菌感染比例明显上升。(2)糖尿病足感染的细菌对亚胺培南、对万古、阿米卞星、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟 、头孢曲松、头孢哌酮等均有较好疗效。①金黄色葡萄球菌感染应选择头孢他啶、万古霉素、亚胺培南。②铜绿假单孢菌感染应选择哌拉西林三唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南。③粪肠球菌感染应选择青霉素、氨苄西林。④肠杆菌科感染应选择亚胺培南、阿米卞星、头孢他啶。⑤不动杆菌及假单胞菌感染应选择亚胺培南、妥布霉素、头孢他啶。这在抗生素的选择上会更具有针对性。(3)糖尿病足细菌感染具有混合感染的特点，各阶段细菌培养结果均显示糖尿病足感染患者中近半数为混合感染，最多的有4种细菌同时感染，而且4种细菌全部为致病菌，这种感染的全身中毒症状明显，感染不易控制。多种细菌感染在WagnerⅢ～Ⅴ级患者多见。肖正华等［10］报道一种细菌感染者占34.9%，两种细菌感染者占45.3%，三种或三种以上细菌感染者占19.8%。在糖尿病足混合感染治疗中时，应用强力、广谱抗菌素或多种有效抗菌素大剂量联合使用。我们在1例糖尿病足感染治疗中，曾先后使用6种抗菌素。(4)糖尿病足治疗过程中，不同阶段患足局部感染细菌的种类可能不同，或者同一种细菌在不同阶段对某一种抗菌素的敏感度不同，这就提示我们在治疗过程中，应多次进行创面细菌培养及药物敏感试验，有的放矢地合理使用抗菌素。(5)近年来由于抗生素的广泛应用，使临床上引起感染的细菌谱发生明显改变，细菌耐药的现象也愈来愈多，条件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐药菌株及多重耐药的数量呈上升趋势。梁乙安等［6］报道铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药达14%。陈裕胜等［11］报道铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药达29%，杨彩哲等［7］报道糖尿病足患者感染铜绿假单孢对亚胺培南耐药达50%，与国外文献报道接近。原因可能与糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病足患者病程长、感染的菌种耐药性强、应用亚胺培南时间长等有关。Dang等［12］研究分析耐甲氧西林金黄色葡萄球菌产生的原因，发现交叉感染多缘于抗生素的过度使用。如果怀疑是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染应选择万古霉素、达托霉素、利奈唑胺［13］。

要强调的是：糖尿病足常为多种需氧菌及厌氧菌混合感染［14］。在治疗糖尿病足严重感染时应早期使用强力、广谱抗菌素或多种有效抗菌素大剂量联合使用，并及时进行病原学和药物敏感性检查，早诊断并进行针对性抗菌治疗，有的放矢地使用抗生素，防止药物滥用。在糖尿病足治疗过程中，不同治疗阶段患足局部感染细菌的种类或者同种细菌对某一种抗生素的敏感性也会发生变化，故应多次进行创面的细菌培养和药物敏感试验，及时、有的放矢地调整使用抗生素。

1 Sociétéde Pathologie Infectieuse de Langue Francaise.Management of diabetic foot infections.Short text.Sociétéde Pathologie Infectieuse de Langue Francaise.Med Mal Infect，2007，37：1-25.

2 Michae E，Ali F，Lee S.A practical manual of diabetic foot care.Blackwell Publishers，2004：120-121.

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4 关小宏，刘德辉，冯毅，等.重度糖尿病足坏疽的感染与抗感染治疗.空军总医院学报，1997，14：240-241.

5 李仕明主编.糖尿病足与相关并发症的诊治.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.52.

6 梁乙安，何晓锋.糖尿病足108例分泌物标本细菌培养和药敏分析.第四军医大学学报，2006，27：912-914.

7 杨彩哲，关小宏，童奥，等.糖尿病足患者病原菌分布及抗菌药物的选择.北京医学，2010，32：383-386.

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10 肖正华，周倩，陈定宇，等.细菌感染对糖尿病足治疗及预后的影响.实用全科医学，2006，4：37-38.

11 陈裕胜，吴晓琴，林材元，等.铜绿假单胞菌感染的临床分布及耐药变迁.检验医学与临床，2009，6：852-854.

12 Dang CN，Prasad YD，Boulton AJ，etal.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic：a worsening problem.Diabet Med，2003，20：159-161.

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14 高伟，康胜群.影响糖尿病足坏疽愈合的相关因素分析.河北医药，2008，30：116-117.