何世东老中医治疗肝硬化腹水病案1则

朱碧媛 何绍初

何世东，全国名老中医药传承工作室建设项目专家、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广州中医药大学硕士生导师，其从事内科临床、科研、教学工作40余年，在临床中提倡习古而不拘泥于古，苦学经典，博采众长，注重现代医学研究与中医的结合运用，主张“西医断病，中医治病，中西并重，以中为主”，经验丰富。笔者有幸跟随侍诊，受益匪浅，今将其治鼓胀病案一则总结一二以飨读者。

1 病例摘要

患者，男，48岁，2012年2月21日初诊，既往有“慢性乙肝”病史10余年，近半个多月来出现上腹部胀满不适，餐后明显，伴有面黄、尿黄、眼黄，纳差，口干、口淡，无腹痛，无恶心呕吐，无泛酸嗳气，无恶寒发热，小便量一般，大便4～5次/天，质正常。查体:精神疲乏，颜面及巩膜黄染，心肺查体未见明显异常，腹部膨隆，全腹无明显压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(+)，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。舌瘦红，苔薄白腻，脉弦细数。辅助检查:2012年2月15日，外院查肝功示:总胆红素(total bilirubin，TBIL):120.8μmol/L，直接胆红素(direct bilirubin，DBIL):65.8μmol/L，间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL):55μmol/L，谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST):295 U/L，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT):397 U/L，余未见明显异常。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP):25.69 IU/ml;乙肝两对半定性检测:HBsAg(±)，HBcAb(+)，余均为阴性。2012年2月17日，外院查HBV-DNA:(2.72E+04)/ml;腹部CT平扫+增强示:(1)肝内多发囊肿、慢性胆囊炎;(2)肝硬化伴腹水;(3)脾大。B型超声(B超)示:中量腹水。中医诊断:鼓胀—气虚水聚，气滞血瘀，兼夹湿热证。西医诊断:肝硬化(失代偿期)。中医治宜行气活血，利湿退黄，益气软坚为法。拟方药如下:茵陈30 g、田基黄30 g、赤芍15 g、莪术12 g、丹参 15 g、砂仁后入5 g、半枝莲20 g、大腹皮20 g、黄芪20 g、茯苓 30 g、白术 15 g、薏苡仁 30 g、茜草 12 g、栀子炭10 g。7剂，水煎服，每天一剂，并嘱患者宜进食易消化食物，少食多餐，禁辛热煎炸及油腻之品。

按:该患者既往有慢性乙肝病史多年，未系统治疗，今已发展至肝硬化腹水(失代偿期)，临床症见患者腹胀、黄疸、纳差、疲乏等表现。其腹胀、黄疸为标实之象，而腹胀为气虚气滞血瘀水聚之征，黄疸为兼夹湿热之故;其纳差、疲乏为本虚所致，知肝传脾，脾气亏虚，气虚不能运化水谷、水湿，故见纳差、水聚，虚实夹杂，故中医治疗上宜本虚标实兼顾，早期宜治标祛邪为主，扶正为辅;后期宜扶正为主，祛邪为辅。

2012年2月28日二诊，患者诉服上方药后，腹胀较前减轻，皮肤及巩膜黄染有所消退，腹时痛，易消化道出血，肠鸣，大便溏，3～4次/天，舌瘦，苔白腻，脉细。考虑患者大便溏，减少清热苦寒之药物，另患者易出现消化道出血，应加用止血之药，守上方予去赤芍、半支莲、茜草、栀子炭，加用党参15 g健脾益气，三七5 g活血止血。7剂，水煎服，每天一剂。

2012年3月8日三诊，患者诉精神好转，上述症状减轻，皮肤及巩膜黄染较前逐渐消退，仍有口干、乏味，进食有所改善，大便1次/天，苔白腻，脉弦细。2012年3月6日，外院复查 肝 功 示:TBIL 42.4 μmol/L，DBIL 17 μmol/L，IBIL 25.4 μmol/L，AST 66 U/L，ALT 84 U/L;B 超示:少量腹水。患者症状改善，大便好转，考虑患者胃气有所恢复，仍有黄疸、腹水，治疗上守上方予去薏苡仁、香附，加用半枝莲20 g清热解毒、利水消肿，白芍15 g养阴柔肝、护肝。10剂水煎服，每天一剂。

2012年3月20日四诊，患者诉服上方药后，大便稀，1～2次/天，仍有少许面黄、皮肤黄，小便转清，仍有餐后少许腹胀，口干，纳眠可，舌瘦，苔薄白腻，脉弦细数，2012年3月19日，外院复查B超提示:少量腹水。患者大便转稀，考虑清热苦寒药物过多、过强伤脾胃所致，守上方予去半枝莲，加茜草12 g通经活络治黄疸，加淮山药15 g、五爪龙30 g、薏苡仁30 g益气健脾祛湿。10剂，水煎服，每天一剂。

2012年3月29日五诊，患者诉腹胀、黄疸均较前明显改善，自觉疲乏，餐后胃胀，小便黄，纳可，大便1次/天，舌瘦，苔薄白，脉细。患者标实之象渐消，宜逐渐加强扶正力度，守上方予去茜草、五爪龙、大腹皮、三七、田基黄，加用女贞子15 g、五味子8 g养阴、敛阴、柔肝、护肝，养阴药多滋腻碍胃，故配以柴胡12 g、香附12 g疏肝行气。7剂，水煎服，每天一剂。

2012年4月10日六诊，患者仍有少许面黄、小便黄，疲乏，纳可，舌红，脉弦细。2012年4月8日，外院复查肝功示:TBIL 23.3 μmol/L，DBIL 8.7 μmol/L，IBIL 14.6 μmol/L，AST 51 U/L，ALT 48 U/L，AFP 24.25 IU/ml。2012 年 4 月 9 日，腹部B超示:更少量腹水(与2012年3月19日相比，较前减少)。患者邪气未完全祛除，仍宜扶正祛邪，适当加用清热解毒利水之药，故守上方予去柴胡、香附，加半枝莲15 g、炙甘草5 g、茜草10 g。10剂，水煎服，每天一剂。

2012年5月3日七诊，患者上述症状好转，仍有餐后腹胀，舌红，脉细，大便1次/天，质稀。至治疗后期，宜逐渐减少祛邪之药，加强扶正，考虑病久入络，适当予活血化瘀软坚，守上方予去茵陈、白芍、五味子、淮山药、茜草、炙甘草，加香附12 g、桃仁12 g、红花5 g、三七5 g、五爪龙30 g。10 剂，水煎服，每天一剂。

2012年6月21日八诊，患者精神好转，腹水消退，纳眠可，舌瘦红，脉弦细，二便调。2012年6月16日，外院复查B超示:无腹水。守上方予去三七、桃仁、红花、香附、砂仁、五爪龙，加白芍15 g、茵陈15 g、甘草 5 g、牡蛎30 g。15剂，水煎服，每天一剂。

2012年7月10日九诊，患者精神好转，诉上腹不适，餐后腹胀，舌瘦红，苔薄白，脉弦细，二便调。2012年6月16日，外院复查B超示:无腹水。守上方予去党参、甘草，加鳖甲15 g、香附15 g。15剂，水煎服，每天一剂。

2012年8月25日，外院复查肝功示:TBIL 20μmol/L，DBIL 3.6 μmol/L，IBIL 16.4 μmol/L，AST 44 U/L，ALT 45 U/L，AFP 11.3 IU/ml，CEA 4.72 U/ml。HBV-DNA(－)。2012 年11月15日随访，患者无不适。

2 分析与讨论

现代医学认为，肝硬化腹水多由肝炎、酒精等多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害。出现了肝硬化腹水说明患者已进入肝硬化的中或晚期，肝脏已失去了代偿功能，必须采取积极的治疗措施对其进行治疗。

本病属中医“积聚”、“臌胀”等范畴，《灵枢·水胀篇》载“臌胀何如?歧伯曰:腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，为中医内科四大难证之一。喻嘉言也曾概括:“胀亦不外水裹、气结、血瘀。”本病特点为本虚标实，虚实错杂，气、血、水相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水为标中之标，其病变以肝、脾、肾三脏为中心［1］。故治疗上腹水期以治水为先，勿忘化瘀软肝，而化瘀软肝才是治病之本。其化瘀药，有药理研究发现:可以降纤维、改善肝内血流及微循环、改善肝功能、调节机体整体状况、增强机体防御能力［2］。

2.1 标本兼顾治疗肝硬化中晚期腹水患者

何世东主任在长期的临床实践中，借鉴各医家之所长，结合现代医学，重视辨证论治，提出了:肝硬化腹水多属正虚邪实，正虚多以脾虚为主，亦可兼见肾阳虚或肝肾阴虚;邪实多为水湿内停、气滞血瘀，或兼夹化热(夹有湿热之象时可发为黄疸)。病机早期以气虚气滞、湿热黄疸为主，治疗宜以行气利水退黄为先，健脾活血软坚为辅;当腹水黄疸渐退，则加强健脾益气比例;至腹水消退，改用健脾益气，活血软坚以图缓慢改善体质，甚至求得延长生命，提高生活质量或得以痊愈。同时提出在治疗时应遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之要旨，重用参、苓、术、芪予补脾益气、培土荣木、健脾护肝，贯穿治疗之始终。

本例患者，“乙肝”病史多年，长期肝病，肝失疏泄，气滞血瘀，日久引起症积(脾大);肝病及脾，脾虚运化失调，水湿内停，而见鼓胀;病久入络，瘀血阻滞，水、湿、瘀三者互化，鼓胀越发明显;再者水湿郁久化热，湿热交蒸，发为阳黄，日久可转为阴黄，故亦可见黄疸。

初诊时患者腹水、黄疸等标实之象明显，组方用药上重用大腹皮、薏苡仁、砂仁、香附行气利水;茵陈利湿退黄(其为治黄疸之要药)，并与田基黄相配，其退黄作用更甚;茜草、栀子炭、半枝莲清热利湿，并可解除乙肝病毒;赤芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀;并与莪术、鳖甲、牡蛎相配，其破血软坚散结之力更佳;同时鳖甲兼有养阴清热之功，已成为治疗肝脾肿大之良药;同时加用北芪、党参、云苓、白术等补脾益气、利水消肿。治疗中后期患者腹水、黄疸逐渐消退，用药上宜重用参、苓、术、芪补脾益气，淮山药、白芍、五味子、女贞子养肝肾阴，余继续予赤芍、丹参、桃仁等活血化瘀，莪术、鳖甲、牡蛎软坚散结，茵陈、半枝莲等清利湿热，砂仁、大腹皮等行气利水。总之，综观全方，具有利水退黄，活血化瘀，软坚散结，健脾益气等功效，标本同治，体现出扶正祛邪之法度，邪去正不虚，从而使疾病很快趋于好转、痊愈。

2.2 标本兼治使HBV-DNA复制率下降或转阴

另外该例患者经过几个月中药治疗后，其HBV-DNA亦转为阴性，笔者在跟随侍诊中亦观察到一部分慢性乙肝患者经过一段时间的中药治疗后，乙肝病毒复制率下降，甚而转阴，或有大三阳转为小三阳者(HBeAg转阴)，何老指出慢性乙肝患者中医上多属虚实夹杂，根据中医的辨证论治，组方上多数以健脾扶正为主，再配以清热祛湿、行气活血、软坚散结之物，可起到改善患者肝功能、使乙肝病毒复制率下降、甚而使HBeAg或是HBsAg转阴等作用，值得临床上进一步研究推广应用。

2.3 其他名老中医对肝硬化腹水的治疗

近年来，中医药在治疗肝硬化腹水上有一定的优势，临床上各医家均有自己独特的见解。如:杨从鑫老中医在本病的治疗上提出“治肿者必先治水，治水者必先治气”，运用扶正补气，健脾化痰，软坚柔肝法治疗;一般的治疗无效时，杨老常用攻逐利水的方法，采用此法时患者应当能承受攻逐之力，脾肾未败，中病即止或腹水退七八即止，攻逐后注重调理脾胃以巩固疗效;另外对于肝硬化顽固性腹水者，重视“痰瘀”因素，在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效，如选用橘红、红花、赤芍药等以活血化痰［3］。刘学勤老中医认为肝硬化腹水治疗上应分3个阶段进行，即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段;3个阶段应有机结合，每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗［4］。另外许院院等［5］在《辨证治疗肝硬化腹水50例》中提出中医药辨证施治可使乙肝病毒消除，肝功能逐渐恢复，黄疸水肿消退，患者康复。

［1］潘炳堂.中医药治疗肝硬化腹水研究进展［J］.中医药导报，2012，18(10):88-89.

［2］袁士良.活血化瘀治疗肝硬化5法［J］.江苏中医药，2008，40(11):87.

［3］王献力.杨从鑫治疗肝硬化腹水经验［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(5):12-13.

［4］刘静生，刘静宇，刘明照，等.刘学勤教授治疗肝硬化腹水经验［J］.中医研究，2010，23(8):66-68.

［5］许院院，刘东江.辨证治疗肝硬化腹水50例［J］.陕西中医，2005，26(1):69.