自制单孔后腹腔镜治疗肾囊肿的护理

曹绒霞 王养民 常德辉 杏玲芝

单孔腹腔镜技术是本世纪微创外科发展的重大突破。经脐单孔腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用，其初步研究结果令人满意，逐渐形成微创泌尿外科发展的新趋势和新热点［1］。我科从2010年5月 ～2012年3月采用“2环1套”法［2］自制单孔后腹腔镜下肾囊肿去顶减压手术31例。取得满意的效果。现将围手术期护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共31例，男22例，女9例。年龄35～66岁。术前均经B超、CT明确诊断。其中单纯性肾囊肿28例，多发性肾囊肿3例。左侧17例，右侧14例。上极21例，下极8例，肾盂旁囊肿2例。囊肿直径为48～130 mm，平均66.5 mm。

1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管，全身麻醉。患者取健侧卧位，升高腰桥，头、脚略低的折刀体位。术者站于患者背侧，监视器置于患者头端偏腹侧的位置。取腋中线髂嵴上4～5 cm处做2.5 cm切口，术者右手示指和中指分开皮下及各层肌肉，切开并扩大腰背肌筋膜裂口，伸入示指将腹膜向前推移形成腔隙，插入自制后腹腔扩张气囊，囊内注入空气600～800 ml，5 min后放气取出气囊，置入自制的单孔腹腔开口器，连接CO2气腹机，设定气腹压力为12 mmHg。一个通道内置入腹腔镜，直视下使操作器械通过开口器依次进入后腹腔。完成肾囊肿去顶减压。检查术野无活动性出血，清点器械数目，关腹，局部敷料覆盖。

2 结果

31例肾囊肿去顶减压术均获成功，无中转开腹者。术中出现腹膜损伤2例，未行特殊处理。术后无继发性岀血、切口感染等并发症发生。手术时间为30～90 min，平均44 min。出血量为5～35 ml，平均10 ml。术后引流管留置时间1～3 d。引流量5～20 ml，平均10 ml。术后第2 d拔除胃管和导尿管，指导患者床上坐起，并协助患者下床活动，第3 d拔除切口引流管。术后住院时间3～5 d，平均3.5 d。患者腰部只有1个约3 cm大小的瘢痕。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理。腹腔镜手术在我院开展已相当成熟，留存了大量的手术视频和图片资料。对于担心手术预后及对新技术不了解的患者，我们让其观看部分手术视频和图片，如手术开始时的切口标记，疾病痊愈后的手术瘢痕与多孔及开放手术后的瘢痕比较，术后恢复时间的比较等，使患者及家属对单孔腹腔镜手术的优越性有一个比较全面的了解，积极选择并配合手术治疗。

3.1.2 遵医嘱完善术前相关检查，如血生化、凝血功能、肝肾功能及心电图、胸部X线片等检查，以确认患者能够耐受麻醉及手术。并做好备皮、备血、皮试等准备;术前12 h禁食，8 h禁水。术前1 d晚和术晨各灌肠1次。

3.1.3 技巧及呼吸功能训练。术前教会患者学会深呼吸的方法，指导患者有效的咳嗽和排痰;练习床上翻身和活动的技巧，对预防术后并发症有一定的益处。

3.2 术中护理

3.2.1 各种仪器的准备。腹腔镜器械于术前1 d送手术室消毒备用。术前器械技师提前入室做好各种器械仪器的的准备，检查CO2气体是否充足，保证手术的顺利进行。

3.2.2 患者入手术室后，巡回护士认真核对好相关信息，选择在健侧上肢或颈部建立静脉通路，便于输液调控及麻醉给药。麻醉完成后，安置患者于健侧卧位，抬高腰桥，使患者成头、脚低，腰部高的折刀位，易于暴露术野。同时为保证术中躯干的稳定性，患者用固定带约束，维持呼吸通畅和循环功能正常，防止肢体和骨突部位受压。常规消毒铺巾。检查好仪器设备并正确连接;调节电刀、超声刀的输出功率、光源强度、视频清晰度。

3.2.3 单孔穿刺器及后腹腔扩张气囊的制做。准备12 mm，10 mm，5 mm Throck各1个，7号手套1付，16号橡胶导尿管1根，7号丝线数根，自制内带细钢丝的橡胶圈2个。准备好以上材料后协助术者制做单孔穿刺器。7号乳胶手套从指根部扎紧。剪去指端，将16号橡胶导尿管插入其内扎紧即成扩张气囊。

3.2.4 术中用碘伏擦拭镜头，可以有效地避免腹腔内外温差或电刀切割的烟雾造成镜面模糊。

3.2.5 术中生命体征的观察。术中因麻醉、体位的改变、CO2气腹等对血流动力学、内分泌的影响，使交感神经兴奋性升高而引起血压升高、心率增快［3］。因此，术中应严密监测患者生命体征，协助麻醉医师处理突发情况。

3.3 术后护理

3.3.1 全麻清醒期的护理。全麻患者送麻醉恢复室，待患者清醒后返回病房，与麻醉医师、手术室护士严格交接班，询问术中CO2用量、气腹压力，手术、麻醉是否顺利，检查有无皮下气肿，观察患者生命体征情况，正确连接各引流管。按病情给患者舒适卧位。协助患者主动或被动活动四肢，避免下肢静脉血栓的形成。

3.3.2 呼吸监测。经后腹腔入路建立气腹，与经腹腔入路比较而言，后腹腔血管丰富，包含许多疏松结缔组织，空间较大，缺乏有效屏障因而吸收的CO2较多，致高碳酸血症和呼吸性酸中毒［4］。高碳酸血症可使患者呼吸加深加快，为促进积聚的CO2快速排出，术后常规低浓度吸氧，改善血氧饱和度，同时定时监测血氧浓度，必要时做血气分析以监测CO2排出情况。密切观察患者病情及生命体征的变化，按时测量并记录。

3.3.3 引流管的护理。妥善固定各引流管，保持通畅，勿折叠、受压，观察腹膜后引流管及留置导尿管引流液的颜色、性质及量。每日用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口2次，引流袋的位置勿高于膀胱水平，以免造成逆行感染。尿管术后第2 d即可拔除，腹膜后引流管于术后1～3 d拔除。

3.3.4 饮食与活动。禁食期间保持口腔清洁。协助患者床上适当活动，以促进肠蠕动的恢复。患者如无恶心、呕吐等不适，可于术后8 h进流质，术后第2 d进半流质，少量多餐，鼓励患者多饮水，逐渐过渡为普食。

4 小结

“2环1套”法自制单孔多通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，既克服了普通单孔后腹腔镜下手术时窥镜和器械相互碰撞的问题，又具有多孔腹腔镜下手术器械便于操作的优点。患者腰部只有一个约3 cm大小的瘢痕，达到了手术微创、美观的要求。且手术时间短，出血量少，护理难度小，患者恢复快，住院时间短，经济实惠。

［1］ 刘春晓，徐啊白，郑少波，等.单孔腹腔镜下根治性膀胱切除术10 例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2011，32(2):90-93.

［2］ 吴 刚，叶 锦，张 尧，等.单孔三通道腹腔镜经后腹腔途径肾囊肿去顶减压术［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(4):7-9.

［3］ 李 民，蒋建渝.腹腔镜胆囊切除手术心率变异的变化［J］.中国微创外科杂志，2003，3(1):30-32.

［4］ 陈方敏，曾甫清，赵 军，等.泌尿外科腹腔镜术后并发高碳酸血症的原因分析［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(10):712-715.