老年喉切除患者术后临床护理

翟建华

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，目前治疗仍以手术为首选。喉切除术后因呼吸道改变，语言交流障碍，给患者带来诸多不便，再加上老年患者生理功能逐渐减退，并伴有其他病症，因此对喉切除老年患者加强术后护理非常必要，可减少并发症的发生，促进患者预后。我科自2009年2月～2011年8月收治了62例老年喉癌患者，术后根据老年人特点，在原有护理基础上采取相应的护理措施，收到满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组62例喉切除患者中，男57例，女5例。年龄60～83岁，平均年龄65岁。其中行水平半喉切除术19例;垂直半喉切除术31例;行全喉切除术12例，伴颈部廓清术5例。伴有高血压、心脏病11例，糖尿病6例，肺部疾病3例。

2 护理措施

2.1 生命体征监测 术毕回病房后，给予心电监测，氧气吸入，注意保暖。由于老年患者年龄大、合并症多，常伴有高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病等多种疾病，容易引起低氧血症，根据血气分析结果，为患者制定不同的吸氧浓度及方式。因患者精神紧张、情绪波动可使血压、血糖进一步升高，心率增快，因此对高血压、心脏病患者特别注意心电图及血压的变化，糖尿病患者定时监测血糖变化，随时掌握老年患者心脑血管等重要脏器的功能。术后寒颤可使患者短时间内耗氧量剧增，使许多老年患者，尤其是伴有心肺疾患的患者发生危险［1］，因此注意加强保暖。老年患者身体笨重，活动不灵便，应加上床档防止坠床。随时准备好急救物品及药品，发现异常及时报告医师进行处理。

2.2 体位护理 全麻术后患者取去枕平卧位，清醒后可适当抬高头部，次日可取半卧位，床头抬高30°～45°，保持头颈前倾位，降低切口处张力，有利于切口愈合。老年患者因年龄大、活动少，容易引起压疮、肺部感染，因此应协助患者定时翻身、叩背，促进痰液排除，并给予适当按摩受压部位皮肤，促进血液循环，防止压疮发生。

2.3 引流管的护理 因老年患者身体笨拙，动作迟缓，在翻身、活动时，注意防止胃肠减压管、全喉切除术或行颈部廓清术患者术腔放置的负压引流管、胃管、尿管等各引流管脱出。用别针或胶带固定好，尽量留出回旋余地。有些老年患者意识低下，当感觉不适时可能随手就想拔管。所以在观察引流液的色、量的同时更应注意防范自主拔管。

2.4 保持呼吸道通畅 喉切除术后，患者通过气管套管呼吸，保持呼吸道通畅是关键。需要及时吸痰，定期清理消毒内套管，保持气道湿化。

2.4.1 吸痰护理 老年喉癌患者因咳嗽反射减弱，咳嗽无力，常有气道分泌物潴留，尤其是伴有肺病的患者，大量痰液潴留在下呼吸道，但无明显咳嗽，加上对二氧化碳潴留不敏感，容易出现呼吸衰竭，尤其手术当日，术后渗血，有凝血块产生，容易堵塞套管，因此应依据痰液情况及时吸痰。老年患者耐受能力差，吸痰前一定注意给予吸氧，吸痰的同时密切观察血氧饱和度，发现缺氧，停止吸痰。以下有三种吸痰方法，比较适合于老年患者。(1)套管内吸痰。术后2 h内血性分泌物较多，当分泌物大量涌出时，先开放负压，边进边吸，吸痰管插入深度不超过套管长度，反复上下吸引，将套管内痰液吸尽。口腔有大量痰液时及时吸出。(2)套管下1～2 cm吸痰。当套管内未吸出痰液，但患者仍诉有痰、憋气时，应靠近患者，细听气道有无痰鸣音，若有，应给予套管下1～2 cm吸痰，先关闭负压，吸痰管插入深度为内套管末端再延长1～2 cm，开放负压，边吸边退，旋转上提。此种吸痰深度对气管黏膜损伤小，且效果好［2］。(3)深部吸痰。当患者感觉憋气，经上述两种吸痰方法未能吸出痰液，并给予吸氧、抬高床头等措施后，憋气仍无缓解时，应考虑下呼吸道分泌物堵塞气道，给予深部吸痰。先吸氧，关闭负压，快速轻柔将吸痰管向深部插入，当有阻力时向后回抽1～2 cm，开放负压，边吸边旋转慢慢退出，遇有分泌物多时，稍作停留。切忌上下抽吸，若痰液未吸尽，可抽出吸痰管，吸氧后再吸1次。注意吸痰前后给予吸氧，每次吸痰不超过 15 s，负压范围在 10.6 ～16.0 kPa［3］。老年患者由于年龄大，稍有不适，不能耐受，术后颈部加压包扎后敷料压迫也会感觉憋气，可通过血氧饱和度监测、听有无痰鸣音、吸痰有无痰液吸出等，做出鉴别诊断。应针对老年人情况耐心为患者解释，说明加压包扎压迫止血的作用，并嘱家属注意防范老年患者自主松动。

2.4.2 气管套管的护理

2.4.2.1 气道湿化。患者术后呼吸通过气管套管直接进入下呼吸道，未经鼻咽部过滤、湿化，易引起套管内痰液干燥、结痂，尤其是老年患者体弱无力，自主活动少，痰多淤积，因此更应做好气道湿化，使痰液稀释，降低痰液黏稠度，有利于痰液排除，减少痰痂形成，防止堵管。在做好空气湿化、气管滴药、气管套管口覆盖湿纱布的同时，加强雾化吸入，雾化时嘱患者做深呼吸，使药液充分吸入达深部。雾化后扣击背部，使稀释的痰液松动脱落，由末端支气管向上一级支气管排出［4］。由于老年患者咳嗽无力，滴药后呛咳特别痛苦。因此对气管滴药不耐受、滴药少的患者增加雾化次数，一般4～6次/d，40～60 min/次［5］。气道湿化后患者分泌物增多，注意及时吸痰。本组病例中有2例老年患者因气道湿化不足，产生痰痂，发生呼吸困难，后经立即拔出内套管，充分湿化气道，深部吸痰，吸出痰痂后症状缓解。

2.4.2.2 清洗消毒内套管。防止痰液黏稠结痂堵塞套管，每天清洗消毒4～6次，消毒后及时放回内套管，一般不超过30 min，防止外套管内分泌物干燥结痂使内套管无法放入。

2.4.2.3 防止脱管引起窒息 全麻术后未完全清醒老年患者，因年龄大、意识低下、反应迟钝，感觉不适时，可能无意识拔管，应专人护理，做好防范。气管套管因剧烈咳嗽、翻身扭扯或系带过松都可使套管脱出。因此术后第2 d调整一下系带松紧度，在剧烈咳嗽时用手轻按套管底板，防止套管脱出，发生窒息。本组1例老年患者，术后无意中拔管，因发现及时，紧急处理，未造成意外。

2.4.3 指导患者深呼吸做有效咳痰。老年患者年老体弱，肺功能不良，咳嗽无力，使得下呼吸道分泌物增多潴留。因此在做好常规气道湿化的同时，指导患者做深呼吸及有效咳痰训练，有利于改善肺部气流量，减少残气量，改善缺氧，利于排痰。自行咳痰可避免吸痰引起的气道刺激，减少气道并发症的发生。具体方法:使老年患者取坐位，上身前倾，做几次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5 s，再进行短促有力咳嗽2～3次，将痰从肺部咳出。咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。老年患者可根据自身情况量力而行。

2.5 饮食护理

2.5.1 老年患者体质差，术前多存在营养不良，加上手术引起高分解代谢，营养缺乏极易发生，因此术后24 h通过鼻饲给予营养饮食。选择符合老年人特点的平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收。对于胃肠功能较好的患者首选匀浆膳鼻饲，若不能耐受匀浆膳的患者，依病情需要选择合适的营养素，并在餐间喂入鸡汤、鱼汤、排骨汤、果汁等补充维生素、无机盐及微量元素的不足［6］。

2.5.2 老年患者胃肠功能减弱，应根据个人情况，少量分次给予鼻饲，防止腹泻发生。鼻饲时抬高床头30°～45°半卧位，延长插管深度8～10 cm，鼻饲速度不宜过快，鼻饲液温度保持在38～40℃，严格无菌操作，防止污染。鼻饲前彻底吸痰，鼻饲中不吸痰、鼻饲后30～60 min不挪动患者，注意防范食物反流和误吸。

2.6 出院指导

2.6.1 出院时做好宣教，由于老年患者抵抗力降低，容易发生呼吸道感染，造成肺部感染，因此应告知患者及家属保持居住环境舒适洁净，室内定时通风换气，每日1～2次，每次15～30 min，室内干燥时可用加湿器或拖湿地板。保持室内适宜温度、湿度。

2.6.2 出院前强调保持呼吸道通畅的重要性。嘱患者头部不能剧烈摇动防止脱管。教会患者家属气管套管的清洗、消毒及取放方法，气管内滴药、吸痰的注意事项，怎样更换套管垫布，注意套管系带的松紧度防止脱管。外出时应用纱布遮盖套管口，防止异物灰尘进入。

2.6.3 加强营养，根据老年患者的生理需要，选用易消化、富含蛋白质、维生素的食物，以保证营养的摄入。嘱患者适当多饮水，每日1500 ml，维持呼吸道黏膜湿润，并降低痰液黏稠度。养成良好的生活习惯，忌烟酒及辛辣食物。

2.6.4 全喉切除患者，应教会怎样练习食管发音，逐渐恢复语言功能。定期复诊，教会简单的颈部触摸方法，发现肿大的淋巴结、包块及时就诊。指导患者放疗期间的注意事项。

［1］ 刘小颖，吴新民.围手术期低体温［J］.中华麻醉学杂志，2003，9(23):712-714.

［2］ 关 纯，魏瑛琪，苏 莉.人工气道内吸痰的临床护理进展［J］.护理研究，2006，20(19):1707-1710.

［3］ 蒋丰亦.机械通气病人吸痰吸引负压研究现状［J］.护理研究，2006，20(2):387-388.

［4］ 董佩芳，沈林美.雾化吸入提高支气管扩张症患者体位引流的护理观察［J］.中华护理杂志，2004，39(7):492-493.

［5］ 龚绍荣，蔡军红，彭海艳，等.人工气道按需湿化及吸痰的效果观察［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(11):1028.

［6］ 陈仁惇主编.现代临床营养学［M］.北京:人民军医出版社，1996:254-257.