急性心肌梗死后再灌注性心律失常的中医辨证论治

郭学军 郑敏茹

(北京市昌平区中医医院心血管内科，北京 102200)

再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)是指冠状动脉内血栓形成后自溶、药物溶栓或行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)等方法使闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛缓解等恢复心肌再灌注所导致的心律失常。急性心肌梗死后RA已得到医学界的广泛关注，目前认为其发生机制主要是由于再灌注后心肌细胞损伤产生的氧自由基增多，心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性降低，细胞内钙环境紊乱导致心肌电不稳定增加所致[1]。大多数RA常规使用西医抗心律失常药物风险大于获益，所以不主张预防应用。我们在临床实践中观察到中医药辨证论治可减轻心律失常给患者带来的风险以及心悸、胸闷等不适症状，并尽快恢复患者气血阴阳平衡，减少RA的发生。兹将急性心肌梗死后RA的中医辨证分型特点介绍如下。

1 气阴两虚型

此证型多发生在急性心肌梗死时，出现剧烈胸痛、大汗、恶心呕吐而致耗气伤津，津不载气，津亏气失，或纳食不佳，或久卧伤气，最终气不生津，气阴两虚，心失所养，多呈现心动过缓型心律失常，而见心律缓慢，血压偏低。临床表现有胸闷，气短，汗出，口干思饮，心悸，心烦不安，乏力，少气懒言，舌淡红少津，苔薄白或薄黄，脉缓或虚弱或结代。治则：益气生津，扶正养心。方用生脉饮。

2 心肝火旺型

此型患者平素性情急躁，易肝郁气滞，加之发病后心情焦虑，致使肝气不舒，气机不畅更甚。临床上急性心肌梗死患者须绝对卧床休息，床上大小便，特别是在重症监护病房中，无亲人陪伴，各种焦虑、抑郁、烦躁等情绪，致使气血运行不畅，气失条达，气郁则化热化火，木火相煽，心肝火旺，心神纷乱。临床表现有胸腹满闷，周身不适，口苦，心烦不安，心悸，失眠，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数或结代。治则：疏肝解郁，清心降火。方用丹栀逍遥散合小陷胸汤。

3 痰热扰心

此证型多见于糖尿病、高脂血症、代谢综合征以及其他久病患者。患者平素少于运动，或嗜食肥甘，或身体肥胖，发病后肝气不舒，脾气不健，气机不畅，而致痰湿运化不畅，痰郁化热，火热扰心。临床表现有胸满闷，或闷，、心悸，失眠，口苦，纳呆或呕恶呃逆，大便干或黏腻不爽，舌红而偏淡或有齿痕，舌苔厚腻或黄，脉弦滑或结代。治则：理气运湿，清热化痰。方用温胆汤合藿香正气散。

4 瘀血化热型

此型患者瘀血闭阻心脉，气滞血瘀，久则化热，气郁化火，火热扰心。临床表现为发热，夜热早凉，或入暮潮热，口干不欲饮，心烦易怒，口苦，心悸，夜寐不安，舌黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩或紧或结代。治则：理气活血，化瘀消热。方用血府逐瘀汤合丹参、牡丹皮、黄芪。

5 阴虚火亢型

此型患者因发病时剧烈胸痛，出汗，恶心呕吐，耗伤心阴，阴津丢失，而致心阴失养暗耗，心阴不足，心火偏亢。临床表现为心烦失眠，心悸怔忡，或虚热时发，或干咳无痰，舌红体瘦，苔少，脉细数结代。治则：补血养阴，降火除烦。方用炙甘草汤去桂枝、白酒，加生龙骨、生牡蛎、黄连。

6 浊毒侵心型

此型患者平素多为阳盛有余之体，发病后出现气机逆乱，气机运行不畅，产生痰浊瘀血，痰浊瘀血又影响气机运行，进而郁积更甚，周而复始，日久成毒。临床多表现为胸闷，心悸，发热，口渴，面赤，胸膈烦热，口舌生疮，大便不畅，舌红，苔黄，脉滑数或结代。治则：滋阴益气，化浊排毒。方用当归六黄汤。

体会RA属中医心悸范畴。心悸的发生，或心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅。以上种种，均可引发心悸，然其病因病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。从中医整体观念出发，运用中医辨证论治理论，分析RA的不同表现指导临床处方用药，最大程度的减少RA发生，是中医治疗优势的很好体现。

[1] 金惠铭.病理生理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：209.

[2] 陈相.浅谈心肌缺血再灌注的中医病机及其防治[J].陕西中医，2008，29(6)：697-699.