2种手术方法治疗高位复杂性肛瘘对比研究

孙秀英 于艳丽

(河北省唐山市丰南区柳树中心卫生院外科，河北 丰南 063306)

肛瘘是临床常见病、多发病。高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道多且弯曲复杂，常有支管、深部死腔，并发症多，临床治疗比较棘手，是当今肛肠界公认的难题[1]。目前，国内主要采用传统挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘，但存在手术治疗时间及愈合时间长等缺点[2-3]。2007-12—2011-12，我们采用窦道切开旷置结合垫压法治疗高位复杂性肛瘘30例，并与挂线疗法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.2 诊断及排除标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[4]确诊。排除心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病；结核感染肛瘘、克罗恩病并发肛瘘、癌性肛瘘及肛周湿疹等疾病。

1.3 治疗方法 所有患者术前均根据症状、体征和B超等判断肛瘘走向及所在间隙，均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位或患侧卧位，常规消毒、铺巾。直肠指诊结合探针探查，寻找内口及支管情况，分清主管、支管，查清内口、主管及支管的走向和位置关系。对于既往有手术史，术后复发的患者，以上方法不能奏效情况下，可在碘酒造影及B超辅助下，或术中采用亚甲蓝注射做瘘管标志，直接标定残留死腔及外口和内口的位置。

1.3.1 治疗组 采用窦道切开旷置法。总体治疗原则是切除或切开原发感染灶，即瘘管内口。于前正中或后正中主瘘管近肛缘处作一长约1.0 cm弧形切口，切除外口，钳夹外口处皮肤软组织，并沿瘘管的具体走行于正常皮肤软组织下潜行切除瘘管，注意保留瘘管走行表面正常的皮肤组织。于近肛缘的外口处再做一近端切口，从此切口开始切除齿线处感染灶及原发内口，潜行切除位于齿线上方至肛管直肠环及以上的瘘管至管腔顶部，并用刮匙刮除腐烂组织及增生的肉芽组织，旷置瘘管。术毕，查无活动性出血后，创面放置藻酸钙敷料填充，并放置引流管及无菌纱布敷料加压包扎。

1.3.2 对照组 采用传统切开挂线疗法，在术中探明瘘管的具体走行和数目后，将探针从外口探入，通过手指在肛内引导，从内口穿出，对于内口不明显的患者，探针从主管最高位盲端穿出，探针引出肛门外，切开瘘管表面组织至齿状线部位，清除感染灶及内口，将橡皮筋在探针的引导下，由外口切口至肛管直肠环内口或人造内口处穿出，拉紧并予丝线结扎固定。其余方法同治疗组。

1.3.3 术后处理 2组术后均以碘伏消毒，常规换药，坚持每日温盐水坐浴，配合生肌活血化瘀中药熏洗，以保持局部清洁，并常规应用抗生素3～5 d。治疗组在创面无明显渗出，肉芽组织新鲜后，于每次换药时对保留的旷置管腔的皮肤表面施以无菌棉包加压，并用胶布固定，直至管腔粘连愈合。

1.4 观察指标 观察2组术后第2、7 d创面渗出、疼痛及发热情况，评分标准[5]见表1。随访6个月，统计复发情况。

表1 术后渗出、发热及疼痛评分标准

1.5 疗效标准 治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；无效：症状及体征均无变化[4]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组30例，治愈28例，好转2例，未愈0例，治愈率93.3%；对照组30例，治愈22例，好转6例，未愈2例，治愈率73.3%，2组治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组术后2、7 d创面渗出、疼痛及发热情况比较 见表2。

表2 2组术后2、7 d创面渗出、疼痛及发热情况比较 例

经Ridit分析，治疗组术后2、7 d创面渗出、疼痛及发热情况均较对照组同期轻(P<0.05)

2.3 2组复发情况 治疗组30例，复发2例，复发率6.7%；对照组30例，复发3例，复发率10.0%。2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未出现肛门狭窄或锁孔样畸形，未出现肛门功能失禁，肛门外观恢复满意。

3 讨 论

高位复杂性肛瘘由于瘘道穿过肛管外括约肌深部，且有支瘘管存在，内口难以探查，治疗难度大，故又称为难治性肛瘘[1]，手术是其主要方法，根据患者的不同情况而采用不同的手术方法是治疗成功的关键。当今肛肠外科发展的方向是微创，损伤小，不影响肛门功能[6]。手术时若想一次治愈高位复杂性肛瘘，就必须切断肛门括约肌，但此种治疗方法会导致肛门失禁；若保留肛门括约肌功能而未能充分切开，术后复发率高。如治疗方法选择不当，不仅可以引起肛门失禁、畸形，甚至会造成肛瘘久治不愈。因此，如何选择一种微创，损伤小，不影响肛门功能的治疗方法，既保留肛门括约肌功能，又最大限度地降低手术复发率，提高患者生活质量，是困扰肛肠外科医师的难题之一[1]。陈振康等[7]通过长期临床实践研究发现，采用传统切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘虽然能够较好的解决术中肛门括约肌被完全切断而引起的肛门失禁问题，但术后的切割疼痛、肛门渗出等不适症状较为明显，且挂线切割与组织生长不完全同步，容易造成切割口缓慢愈合，增加了患者的治疗时间。

临床观察发现，采用窦道切开旷置法治疗高位复杂性肛瘘，治疗效果优良，复发率低，是可供选择的有效治疗方法。与传统挂线疗法比较，具有以下优点：①对肛瘘外口与瘘管及内口与主管内端部分，未予完全切开，而是采用旷置的方法，缩短了手术时间，手术创面小，避免了肛周过多组织的损伤，起到了微创切口解决高位复杂性肛瘘的作用；②对肛缘与内口之间瘘管予以切开，同时切除感染灶，彻底清创坏死组织，保持支瘘管内肉芽组织新鲜，达到了充分引流的目的和作用，减少了术后复发；③对括约肌损伤轻，最大限度地保持了肛门括约肌的解剖学完整性，最大程度地保留了肛门功能；④无传统挂线切割术后的疼痛，术后伤口渗出、发热较传统切割挂线疗法少；⑤配合瘘管表面垫压的方法，使组织间充分粘连，加速了旷置管腔的愈合时间。但治疗过程中应注意引流通畅，防止和避免假性愈合。窦道切开旷置结合垫压法治疗高位复杂性肛瘘，手术操作简便，创伤小，患者痛苦小，恢复快，临床效果满意，术后肛门外观及功能恢复满意，是治疗高位复杂性肛瘘的有效方法，值得临床推广应用。

[1] 徐靖，陈胜波，孙栋森，等.高位复杂肛瘘的治疗[J].中国医刊，2011，46(9)：31-35.

[2] 王猛，蒋进广，陈娟.低位切开高位挂线治疗复杂性肛瘘24例[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17(6)：632-633.

[3] 雷超，王业皇.挂线疗法对高位肛瘘的治疗进展[J].结直肠肛门外科，2011，17(2)：125-127.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：133.

[5] Zhang JT，Zhou WL，Yuan CH，et al.New type of seton with irrigating tube for the treatment of high complex anal fistula：a simple and effective instrument[J].J Int Med Res，2011，39(6)：2414-2420.

[6] 施捷，金杰.开窗对口引流术结合中药治疗高位复杂性肛瘘73例临床观察[J].河北中医，2012，34(1)：63-65.

[7] 陈振康，季利江，翁立平.分段切开、多重挂线术治疗高位复杂性肛瘘疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2010，19(31)：3410-3411.