冠心病辨证分型客观化研究进展

孙海涛

(南京中医药大学2010级硕士研究生，江苏 南京 210046)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)，是严重危害人类健康的常见病。近年来，冠心病的中西医结合治疗越来越受到重视。冠心病辨证分型与现代实验指标相结合的研究为辨证分型提供客观依据，不但有助于揭示证候本质，指导临床治疗，而且还是中西医结合治疗冠心病的必由之路。随着医学科学的发展，目前国内众多学者结合新的临床检测客观指标和量化手段，对冠心病辨证分型客观化进行研究，取得了丰硕成果。兹将近5年冠心病辨证分型客观化的研究进展综述如下。

1 辨证分型与冠状动脉造影(CAG)的关系

目前，CAG检查是诊断冠心病的“金标准”。随着CAG的开展及普及，在冠心病中医辨证中参考应用CAG结果，对冠心病客观辨证有重要临床价值。任毅等[1]对405例冠心病患者进行辨证分型和CAG检查，分析不同证型、证型相兼虚实与冠状动脉病变支数、Gensini积分的关系。结果显示，血瘀证和痰浊证以三支病变为主，气滞证以单支病变为主(P<0.05)；气虚证、阳虚证、气滞证及血瘀证的Gensini分数组间比较有统计学意义(P<0.05)；单一证型的单支病变最多，复合证型的双支、三支病变较多(P<0.05)；实证中单支病变最多，虚证以双支病变最多，本虚标实证则以三支病变最多(P<0.05)；Gensini分数随着兼夹证的增多而增大(P<0.05)。说明冠心病不同证型间冠状动脉病变情况存在差异，CAG结果与冠心病证型存在一定相关性。林劲榕等[2]分析432例冠心病患者中医证型与冠状动脉病变积分的关系。结果显示，气阴两虚、痰瘀互阻是冠心病最常见证型，其Gensini积分及Leaman积分显著高于其他中医证型(P<0.05)，从客观指标方面验证了冠心病的发生发展与本虚标实的相互关系。李慧等[3]分析249例冠心病患者各体质类型及中医证型的冠状动脉病变特点。结果显示，各体质类型冠心病患者的冠状动脉病变狭窄支数比较差异无统计学意义(P>0.05)。中医证型中以秽浊痰阻证(140/249)为主，秽浊痰阻证组冠状动脉多支病变与非秽浊痰阻证组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明冠心病患者以秽浊痰阻证为主，且秽浊痰阻证冠状动脉多支病变程度较重。徐莺等[4]对250例冠心病患者行CAG检查和辨证分型，记录冠状动脉病变支数狭窄程度，并采用Gensini积分计算冠状动脉病变。结果显示，心气虚弱型、心肾阴虚型以冠状动脉正常、单支病变轻、中度狭窄为主，病变积分低；痰浊内阻型、心血瘀阻型以多支病变、闭塞性病变为主，病变积分高。说明冠心病证型与冠状动脉病变有一定相关性，冠状动脉病变可以为冠心病辨证提供客观依据。

2 辨证分型与心电图的关系

心电图是诊断冠心病心肌缺血及心肌损伤必不可少的临床检查项目。刘雪梅等[5]对316例冠心病患者进行辨证分型和心电图检查。结果显示，177例患者心电图以心肌缺血为主要表现，其中心肌缺血阳性率最高的证型为心血瘀阻型，其次为痰浊内阻型、寒凝心脉型、心肾阳虚型、心气虚弱型、心肾阴虚型。说明冠心病中医证型与心电图存在一定的内在联系，对中医临床诊断和治疗有重要指导意义。

3 辨证分型与QT离散度(QTd)及JT离散度(JTd)的关系

QTd及JTd均与心室肌复极不均一性和电不稳定性的程度相关，是一种无创、简单的间接判断冠状动脉病变及病变程度，预测心脏病患者室性心律失常及猝死危险性的有效途径。宋娅萍[6]临床观察123例冠心病患者冠状动脉造影的QTd及JTd，并与30例健康人作对照，通过统计学方法分析QTd及JTd与冠心病中医证型之间的关系。结果显示，冠心病组QTd及JTd值均高于对照组；冠心病辨证分型中实证组患者的QTd及JTd值均高于虚证组；冠心病6个证型中，心血瘀阻型QTd及JTd值最大。说明QTd及JTd与冠状动脉狭窄程度及病变支数呈正相关；随着QTd和JTd均值的升高，中医证型由本虚向标实发展，病情在不断加重；心血瘀阻型患者冠状动脉缺血最重，更易发生心律失常。

4 辨证分型与超声心动图、心功能的关系

超声心动能直接检测心脏结构和功能，有助于判断患者病情轻重程度及治疗方案的选择。陈婵等[7]对98例冠心病心力衰竭患者进行辨证分型，并行超声心动检测，探讨中医证候与心功能分级及超声心动相关指标的关系，以探索该病证候分布的相关特点。结果显示，气虚血瘀组、气虚血瘀兼痰浊组主要分布于心功能Ⅱ级，气虚血瘀兼水停、气虚血瘀兼痰水互结组主要分布于心功能Ⅲ级；气虚血瘀兼水停、气虚血瘀兼痰水互结组左心房扩大出现率较高，与其他两证相比有统计学意义(P<0.05)，气虚血瘀兼痰水互结组左心室收缩功能不全出现率较高，与气虚血瘀组相比差异有统计学意义(P<0.05)。左心房扩大在心功能Ⅲ级组出现率较高，与心功能Ⅱ级组相比差异有统计学意义(P<0.05)；心功能Ⅱ级组左室舒张功能不全出现率显著高于心功能Ⅳ级组(P<0.05)，心功能Ⅲ、Ⅳ级组左室收缩功能不全出现率均显著高于心功能Ⅱ级组(P<0.01)。左心室、右心房、右心室扩大、左心室舒张功能不全、左心室收缩功能不全和左心室射血分数(LVEF)≤0.40出现率按气虚血瘀组、气虚血瘀兼水停组、气虚血瘀兼痰水互结组呈递增趋势。中医证候与心功能分级及超声心动指标密切相关，随着心功能的变化，中医证候分布具有一定特点。杜柏等[8]对150例冠心病患者进行辨证，并行超声心动检查。结果显示，阳虚水泛证、心阳虚脱证与心气阴虚证、心气阳虚证、气虚血瘀证比较，LVEF、左室短轴缩短率(FS)、E/A有降低趋势，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明LVEF、FS、E/A均可间接反映冠心病心力衰竭程度及预后，为辨证分型提供客观量化指标。

5 辨证分型与颈动脉血管内-中膜厚度的关系

颈动脉硬化作为全身动脉粥样硬化的一个表现，与冠状动脉粥样硬化之间有着密切的关系。王玉燕等[9]对89例冠心病患者进行辨证分型，同时检查颈动脉血管内-中膜厚度并进行评分。结果显示，重度血瘀证动脉病变程度(血管内-中膜厚度)显著高于阴虚证、阳虚证、气滞证(P<0.05)，痰浊证显著高于阳虚证、气滞证(P<0.05)。说明血瘀证及痰浊证是冠心病的多发证型，颈动脉病变的严重程度可作为冠心病血瘀证及痰浊证与其他证型的宏观分型指标之一。杨东辉等[10]通过对60例冠心病患者颈动脉血管内-中膜厚度进行测定，并进行辨证分型，运用Logistic回归分析方法研究表明，颈动脉血管内-中膜厚度对血瘀证和气虚证临床分型关系密切，可以作为冠心病辨证分型的客观化参考指标。

6 辨证分型与心脏脚踝脉搏指数(CAVI)的关系

冠心病是动脉粥样硬化累及冠状动脉的表现，动脉粥样硬化可引起动脉弹性降低，而CAVI是反映动脉弹性的指标。崔松等[11]对202例冠心病患者进行辨证分型，同时检测其CAVI值，以探讨冠心病CAVI与不同中医证型的关系。结果显示，各证型CAVI值依次为阴寒凝滞型>痰浊壅塞型>心血瘀阻型>心肾阴虚型>阳气亏虚型>气阴两虚型，但各型间差异无统计学意义(P>0.05)。实证患者CAVI值较虚证患者明显升高(P<0.05)，痰瘀证患者CAVI值较非痰瘀证患者亦明显升高(P<0.05)。说明CAVI的检测对于冠心病虚实证型、痰瘀证型的辨证具有一定的参考价值。

7 辨证分型与血脂的关系

目前，脂代谢异常是公认的冠状动脉粥样硬化的重要致病因素，众多研究表明，冠心病辨证分型与血脂代谢紊乱关系密切。张鹏等[12]通过对368例冠心病患者进行血脂检测发现，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等脂代谢异常指标在痰、瘀证中有不同程度升高；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)则在痰、瘀证中有不同程度降低；其中痰瘀相兼证与非痰非瘀证之间差异有统计学意义(P<0.05)。魏丹霞等[13]发现，冠心病患者全血脂紊乱最为明显的是心血瘀阻、痰阻心脉二证，而脂蛋白紊乱明显的是阳气虚衰证。说明冠心病患者中医证型和血脂异常有一定的关系。

8 辨证分型与血液流变性改变的关系

贺劲[14]通过探讨冠心病中医证型与血液流变性改变的关系发现，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数等血流变指标在痰、瘀证中均有不同程度的升高，而红细胞变形指数有不同程度的降低。痰证组突出表现在纤维蛋白原、血浆黏度的异常升高；瘀证组则突出表现在红细胞变形指数的异常降低，其他指标的异常升高在痰瘀相兼组中更为突出。说明血液流变性改变与冠心病中医证型之间有一定关系。

9 辨证分型与炎症因子的关系

冠心病与炎症反应的大量研究提示，炎症介质在冠状动脉粥样斑块形成、进展中发挥了重要作用，炎症反应与冠心病密切相关[15]。而炎症因子如超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及高半胱氨酸(Hcy)等可作为反映斑块稳定程度的炎症标志物，是心血管疾病危险预测的重要指标。商秀洋等[16]对215例冠心病患者进行辨证分析，并检测血清hs-CRP水平，进行相关性分析。结果显示，实证较虚实夹杂证hs-CRP水平明显升高(P<0.05)，说明hs-CRP与中医证型具有一定的相关性。孙建春等[17]对131例冠心病患者进行辨证，并检测IL-6及hs-CRP水平。结果显示，冠心病患者心血瘀阻证、痰浊内阻证及寒凝心脉证IL-6及hs-CRP水平显著高于其他证型(P<0.05)，其中心血瘀阻证>痰浊内阻证>寒凝心脉证。心气虚弱、心肾阴虚及心肾阳虚证型间IL-6、hs-CRP水平无统计学意义(P>0.05)。说明IL-6、hs-CRP水平与冠心病证型之间存在相关性，可作为冠心病辨证分型的客观指标。邢之华等[18]研究表明，心血瘀阻型冠心病患者hs-CRP值最高。蒋华等[19]探讨Hcy与冠心病辨证分型的关系显示，痰阻心脉型较心血瘀阻型、气虚血瘀型Hcy水平显著升高(P<0.05)，而心血瘀阻型、气虚血瘀型之间无差异(P>0.05)。高Hcy血症与冠心病痰浊有关，血浆Hcy水平可为冠心病辨证分型提供一定的科学依据。卢玉俊等[20]将206例冠心病患者辨证为心血瘀阻证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证6组，测定患者与正常健康人Hcy水平，并对各证型Hcy进行比较。结果显示，冠心病患者Hcy水平高于正常健康人(P<0.05)，而心血瘀阻、痰阻血脉2组Hcy水平均高于其他4个证型(P<0.01)。表明Hcy的异常增高可以作为冠心病心血瘀阻、痰阻血脉证的辨证客观指标之一。

10 辨证分型与内皮功能的关系

内皮细胞功能失调对冠心病的进展及并发症(血管痉挛、血栓形成及斑块不稳定等)有重要影响[21]。李进兵等[22]应用超声检测稳定型心绞痛患者心血瘀阻组、痰浊壅塞组、气滞心胸组各30例及正常对照组20例血流介导的血管舒张反应(FMD)及硝酸甘油介导的血管舒张反应(NMD)。结果显示，与正常对照组相比，3组患者均具有较低的FMD(P<0.05)，心血瘀阻组最低；与正常对照组、痰浊壅塞组、气滞心胸组相比，心血瘀阻组患者具有较低的NMD(P<0.05)。说明不同中医证型间，患者存在不同的内皮功能，其中心血瘀阻证内皮功能最低，痰浊壅塞、气滞心胸组次之。此结果从内皮功能角度证实了中医痰瘀理论中痰与瘀的关系，并为冠心病患者的辨证分型提供了科学依据。冠状动脉血中大内皮素异常增加，提示内皮功能紊乱。任毅等[23]将405例冠心病患者辨证为气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、寒凝、痰浊7个证型，检测血浆大内皮素水平。结果显示，血瘀及兼证与非血瘀证2组大内皮素水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明血瘀证与大内皮素具有一定的相关性。

11 辨证分型与遗传基因的关系

冠心病是由遗传和环境因素共同作用所产生的一种多基因疾病，遗传基因与冠心病的发生密切相关。蔡征宇[24]研究发现，冠心病气阴两虚证及阴虚阳亢证组Ⅱ基因型频率显著高于痰瘀交阻证组(P<0.05)，但气阴两虚证与阴虚阳亢证组间无显著差异(P>0.05)。推测Ⅱ基因型可能与冠心病辨证分型中阴虚证相关。莫鸿辉等[25]研究表明，冠心病痰瘀证载脂蛋白E(ApoE)血清水平明显高于痰证和瘀证(P<0.01)，瘀证ApoE血清水平高于痰证(P<0.01)。痰证的E3/4基因型和E4等位基因频率高于痰瘀证、瘀证(P<0.05)。而E3/3基因型及E3等位基因在痰证中的频率低于痰瘀证及瘀证(P<0.05)。说明ApoE、E4等位基因与冠心病密切相关，其中E3/4基因型可能是冠心病及其痰证的主要易感基因之一。赵冰等[26]研究显示，ApoE基因多态性与老年冠心病痰瘀证有一定关系，E4/3基因型与痰瘀证有一定关系。

小结近年来，随着现代科技手段的应用，冠心病辨证分型客观化研究已取得较大的进展，但分型标准不统一，缺乏可比性，今后需进一步统一标准，以提高研究的准确性和效率性。另外，许多研究的样本量都较少，缺乏严格意义上的随机双盲对照比较，可重复性差，缺乏可信度和科学性，今后应增大样本量，研究设计应更加严格、科学。此外，研究指标大都具有一定的局限性，只能反映辨证实质的某一方面，缺乏特异性，今后研究应提高客观化指标的特异性，将不同客观指标在同一证型中作综合分析，进一步深化研究，并积极寻找更特异的指标。

(指导老师：龚少愚)

[1] 任毅，陈可冀，张敏州，等.405例冠心病患者冠状动脉造影结果与中医证型的相关性[J].中医杂志，2010，51(8)：725-728.

[2] 林劲榕，陈晓虎.432例冠心病患者中医证型与冠脉病变积分的相关性研究[J].广西中医学院学报，2011，14(3)：8-9.

[3] 李慧，安冬青，谢晓柳，等.249例冠心病患者冠脉造影的临床特征分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(6)：651-653.

[4] 徐莺，杨俊艳，杜景柏.冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究[J].西部中医药，2011，24(8)：69-70.

[5] 刘雪梅，蒋红红，陈征宇.冠心病中医辨证分型与心电图关系的相关研究[J].河南中医学院学报，2009，24(4)：67-68.

[6] 宋娅萍.冠心病QT、JT离散度与中医证型关系分析[J].中国中医急症，2008，17(8)：1097-1099.

[7] 陈婵，张鹏，王娟，等.冠心病心力衰竭中医证候与心功能分级及超声心动相关指标的研究[J].北京中医药大学学报，2011，34(7)：491-494.

[8] 杜柏，商秀洋，胡元会，等.冠心病心力衰竭患者中医证型与心率变异性、醛固酮及心功能关系的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(8)：906-908.

[9] 王玉燕，杜武勋，魏营，等.冠心病不同证型与颈动脉内-中膜厚度关系的研究[J].山西中医，2009，25(2)：34-36.

[10] 杨东辉，孙博，郭艳艳.冠心病患者中医证型与颈动脉内膜-中层厚度及踝臂指数的相关性研究[J].云南中医中药杂志，2009，30(9)：5-6.

[11] 崔松，韩静，阮小芬.冠心病不同中医证型与心脏脚踝脉搏指数的相关性研究[J].上海中医药大学学报，2011，25(2)：31-33.

[12] 张鹏，刘鹏，贺劲，等.冠心病病人血脂改变与中医证型关系的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(12)：1428-1430.

[13] 魏丹霞，刘明，庞永诚，等.冠心病患者血脂水平与中医辨证分型的相关研究[J].中国中医急症，2010，19(3)：441-442.

[14] 贺劲.血液流变性改变与冠心病中医证型关系研究[J].中国中医急症，2008，17(10)：1401-1403.

[15] Rudnicka AR，Mt-Isa S，Meade TW.Associations of plasma fibrinogen and factor VLL clotting activity with coronary heart disease and strore：prospective cohort study from the screening phase of the Thrombosis Prevention Trial[J].J Thromb Haemost，2006，4(11)：2405-2410.

[16] 商秀洋，石洁.冠心病中医辨证与血清高敏C反应蛋白的关系研究[J].现代中西医结合杂志，2008，17(6)：818-819，829.

[17] 孙建春，宫剑滨，潘涛.IL-6、hs-CRP与冠心病中医证型及冠脉病变程度的相关性研究[J].辽宁中医杂志，2011，38(2)：299-300.

[18] 邢之华，徐采云，刘卫平，等.冠心病不同中医证型与 FIB、HS-CRP 的相关性研究[J].中华中医药学刊，2011，29(4)：677-679.

[19] 蒋华，赵永东.冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与中医辨证分型的相关性研究[J].新疆中医药，2008，26(4)：23-25.

[20] 卢玉俊，石磊.冠心病中医证型与血浆同型半胱氨酸水平相关性的研究[J].浙江中医药大学学报，2009，33(1)：103-104.

[21] 马礼坤.内皮功能异常与冠状动脉疾病[J].心血管病学进展，2000，21(5)：262-265.

[22] 李进兵，冯靖禧，陈伯钧，等.冠心病稳定型心绞痛中医证型与血管内皮功能相关性研究[J].世界中西医结合杂志，2010，5(8)：688-691.

[23] 任毅，陈可冀，张敏州，等.冠心病中医证型与大内皮素、N末端脑钠肽的相关性[J].中华中医药杂志，2012，27(1)：207-209.

[24] 蔡征宇.冠心病(心绞痛)辨证分型与ACE I/D基因多态性的相关性研究[J].河南中医，2008，28(6)：26-28.

[25] 莫鸿辉，潘佩光，黄衍寿，等.冠心病痰瘀证候与载脂蛋白E基因多态性相关性的研究[J].广州中医药大学学报，2010，27(4)：418-423.

[26] 赵冰，郭宏敏.老年冠心病痰瘀证ApoE基因多态性分布特点研究[J].山西中医，2008，24(10)：37-39.