血府逐瘀汤临证举隅

展文国

(展文国诊所，甘肃 兰州 730000)

血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，由当归、生地黄、赤芍药、桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草组成，有活血化瘀、行气止痛之功效。主治胸中血瘀证，临床表现为胸闷、心悸、胸痛、头痛、夜寐不安、入暮潮热、呃逆干呕、急躁易怒，舌质黯红，舌边有瘀点，脉弦涩紧。笔者应用血府逐瘀汤加减治疗顽固性疾病收到较好疗效，举隅如下。

1 冠心病

王某，男，50岁。2009-05-12初诊。胸闷、气短伴头晕1个月。刻诊：心前区疼痛，心烦口干，急躁易怒，巅顶及枕部胀痛，夜寐欠安，多梦，舌质黯红，边有瘀点，苔白腻，脉弦紧。血压18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)，甘油三酯2.8 mmol/L。西医诊断：原发性高血压病，动脉硬化，冠心病。中医诊断：胸痹。证属肝阳上亢，气滞血瘀。治宜平肝潜阳，活血化瘀。予血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药物组成：红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，降香10 g，丹参20 g，柴胡10 g，枳壳10 g，牛膝15 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，半夏6 g，生龟版15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，天麻10 g，钩藤15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2009-05-19二诊，患者服药后头痛、头晕减轻，血压下降，睡眠欠佳，初诊方加炒酸枣仁10 g、远志10 g，服用7剂而愈。

按：阴虚阳亢，水不涵木，故见头昏头晕，口干，失眠；肝郁气滞，气滞则血瘀，则头胀痛，心烦急躁；心血瘀阻则胸闷、气短、胸痛。方中丹参、川芎活血化瘀，为君药。赤芍药、红花、降香活血行气，理气止痛助君药化瘀止痛；柴胡、枳壳疏肝理气，宽胸散瘀；瓜蒌、薤白、半夏温阳化痰，共为臣药。生龟版、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤滋阴潜阳，平肝熄风，共为佐药。牛膝引血下行，为使药。实验研究表明，血府逐瘀汤具有改善血液微循环作用，扩张血管，增加缺血器官血流量，降血脂和降血压，抗动脉粥样硬化，抗心肌缺血损伤，延长凝血时间，提高痛阈等[1]。

2 神经性头痛

李某，女，35岁。2009-06-05初诊。头痛伴失眠10年。头部CT检查未见异常。刻诊：两侧头痛，头部有紧束感，针刺样疼痛，每因情志不畅或受凉后头痛加重，月经延迟1周，经来腹痛，舌质红，苔薄白，边有瘀斑，脉弦紧。西医诊断：神经性头痛，月经不调。中医诊断：头痛。证属风邪犯顶，寒凝血瘀。治宜疏散风寒，活血化瘀。予血府逐瘀汤合清上蠲痛汤加减。药物组成：红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，生地黄12 g，柴胡10 g，甘草6 g，白芷6 g，细辛3 g，羌活10 g，防风10 g，藁本10 g，蔓荆子10 g，蜈蚣1条。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2009-06-12二诊，服药后头痛减轻，痛经亦好转，初诊方加香附10 g、益母草15 g调经止痛，连续服用2个月病情痊愈。

按：头为诸阳之会，“巅顶之上，惟风能到”。风寒外袭太阳经上犯巅顶，清阳受阻而头痛。阳虚则寒凝，寒则收引，宫寒血瘀则月经延迟，经来腹痛。方中赤芍药、川芎、红花、当归、生地黄化瘀止痛，为君药；白芷、细辛、羌活、防风、藁本、蔓荆子疏风散寒，擅治头痛，为臣药；蜈蚣搜风通络止痛，为佐药；柴胡引经药，擅治厥阴头痛，为使药。其中桃仁、红花、当归、白芍药、川芎既可活血化瘀治疗头痛，又可调经止痛治疗痛经。诸药合用，则头痛、痛经治愈。

3 急性盆腔炎

刘某，女，28岁。2009-10-01初诊。药物流产后恶露不尽，小腹疼痛，B超示：宫内残留物，附件炎。在某院妇科刮宫，清除宫内残留胚胎，经抗感染对症治疗后，腹痛减轻，恶露减少。刻诊：腰腿痛，小腹坠胀，阴道流出褐色分泌物。舌质红，苔黄腻，脉细涩。西医诊断：急性盆腔炎；不全流产。中医诊断：产后恶露不尽。证属流产后感染邪毒，宫胞瘀滞。治宜活血化瘀，清热解毒。予血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸合五味消毒饮加减。药物组成：桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，生地黄12 g，柴胡10 g，甘草6 g，生薏苡仁30 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，蒲公英15 g，败酱草15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2009-10-08二诊，服药后恶露、腹痛减轻，秽物干净，腰痛，小腹坠胀，疲乏无力，初诊方去蒲公英，加炒杜仲10 g、续断10 g、党参10 g、黄芪10 g，服用20余剂，配合服用归脾丸，病情痊愈。

按：不全流产，宫内残留胚胎，恶露不尽，流出秽物腥臭，属湿热余邪未净，与血互结，瘀积胞中，致脏腑功能失调，气血不和，冲任受阻[2]。 急则治其标，妇科清宫祛瘀后抗感染治疗，辅以中药调理。方中桃仁、红花、当归、赤芍药、川芎、生地黄活血化瘀，为君药；茯苓、甘草益气健脾，为臣药；蒲公英、败酱草、生薏苡仁、牡丹皮清热利湿，为佐药；桂枝补肾强腰，为使药。诸药合用，使经脉通畅，湿热得除，诸症治愈。

4 围绝经期神经官能症

王某，女，48岁。2011-05-06初诊。失眠、头晕6个月。刻诊：心烦急躁，焦虑不安，五心烦热，口干，头晕头昏，颜面雀斑，心悸气短，月经量少，白带少，舌质黯红有瘀点，舌下脉络曲张紫滞，脉细数。西医诊断：围绝经期神经官能症。中医诊断：脏躁。证属肝肾阴亏，气血瘀滞。治宜活血化瘀，滋补肝肾。予血府逐瘀汤合杞菊地黄汤加减。药物组成：桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，生地黄12 g，柴胡10 g，甘草6 g，枸杞子10 g，菊花10 g，山茱萸10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，炒酸枣仁15 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，浮小麦30 g，大枣4枚。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2011-05-13二诊，服药后心烦急躁、失眠头昏好转，颜面雀斑明显，初诊方去柴胡，加制何首乌15 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、龟版胶15 g滋阴补血，养血祛斑，服用6个月，诸症好转。

按：围绝经期神经官能症病机为女子天癸衰竭，肝肾不足，阴血亏虚，阴不敛阳，虚阳外越。心烦，焦虑，口渴，失眠，头昏，月经过少色黯，舌质黯红有瘀点，均为胞宫瘀阻之征。方中桃仁、红花、当归、赤芍药、川芎活血化瘀，为君药；枸杞子、菊花、生地黄、山茱萸滋补肝肾，为臣药；制何首乌、女贞子、墨旱莲、龟版胶滋阴补血，助臣药增强养血之力，炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、浮小麦养血安神镇静，为佐药；甘草、大枣调和诸药。全方共奏活血化瘀、滋肾养肝之功。

5 胸部挫伤

孙某，男，28岁。2012-06-02初诊。因车祸致胸部挫伤，胸痛，胸闷气短，口干口渴，头痛，无恶心呕吐。X线摄片检查胸部未见血气胸征象，胸肋骨未见骨折。刻诊：舌质黯红，舌苔黄腻，脉弦紧。西医诊断：胸部挫伤。中医诊断：胸胁痛。证属外伤后胸部血瘀证。治宜活血化瘀，行气止痛。予血府逐瘀汤合小陷胸汤加减。药物组成：桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，生地黄12 g，柴胡10 g，枳壳10 g，牛膝15 g，桔梗20 g，甘草6 g，黄连6 g，半夏6 g，瓜蒌10 g，三七3 g，土鳖虫10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2012-06-09二诊，服药后胸痛、气短好转，肋骨仍有疼痛，初诊方加制乳香6 g、制没药6 g，服用14剂后胸痛好转，诸症痊愈。

按：胸中系“宗气”所聚之处，外伤后胸中气机郁滞，血瘀膻中，致气机逆乱，胸胁窜痛，以血府逐瘀汤活血化瘀；三七、土鳖虫加强化瘀止痛之功；黄连、半夏、瓜蒌为小陷胸汤清热化痰，宽胸散结。明·薛己《正体类要》指出“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，软组织损伤属中医学伤筋范畴，其病因为创伤血肿或炎症反应致气血瘀滞，脉络不通而疼痛，故活血化瘀为其治疗大法[3]。

6 不明原因的发热

周某，男，36岁。2011-11-12初诊。因无明显诱因发热1周，体温38～39 ℃，多方医治无效，求治于中医。刻诊：体温38.2 ℃，患者疲倦乏力，消瘦，口干口渴，心中烦热，睡眠欠佳，头痛，纳差，大便干结，小便黄，舌质黯红，舌苔黄腻，边有瘀点，脉弦细滑。胸部X线摄片示心肺正常。血常规、尿常规、红细胞沉降率，抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子均正常。追问病史，7年前曾有骑摩托车摔伤胳膊、膝关节病史。西医诊断：发热待查。中医诊断：发热。证属外伤后瘀血发热兼气虚，胃火炽盛。治宜活血化瘀，甘温除热，佐通腑泄热。予血府逐瘀汤合补中益气汤加减。药物组成：桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，生地黄12 g，柴胡10 g，怀牛膝15 g，甘草6 g，党参10 g，白术10 g，黄芪10 g，升麻10 g，青蒿10 g，鳖甲15 g，生大黄(后下) 10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2011-11-19二诊，服药后发热减轻，体温37 ℃，精神、食纳好转，效不更方，原方继服10剂，诸症治愈。随访6个月未复发。

按：发热可因感染、肿瘤、自身免疫性疾病、血液病等多种原因引起，然而临床约5 %～10%的发热始终无法查明原因[4]。“瘀血发热，口渴心烦，肢体刺痛。瘀血在中焦，则腹痛胁痛，腰脐间刺痛；瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒；瘀血在肌肉，则翕翕发热，自汗盗汗，血府逐瘀汤主之”[5]。“气虚发热，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤其内则不足，不足者补之，温能除大热，补中益气汤主之”[6]。方中桃仁、红花、当归、赤芍药、川芎活血化瘀，为君药；生地黄、青蒿、鳖甲滋阴清热，为臣药；怀牛膝引血下行助君药活血；党参、白术、黄芪、甘草益气健脾，甘温除热，为佐药；升麻、柴胡升阳举陷，生大黄清热泻火通便，均为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、益气健脾、甘温除热之功。

7 脑震荡后遗症

王某，男，35岁。2012-06-12初诊。因车祸致头部外伤，昏迷2 d。头颅CT示：急性硬脑膜下血肿，颅骨未见骨折。患者头部左侧撞击后随即出现昏迷，送医院抢救。神志不清，陷入深度昏迷，不时恶心呕吐。血压18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)。CT扫描示：左侧大脑皮质内可见点片状出血灶，右侧侧脑室受压变形，脑中线向右侧移位，硬脑膜下血肿。医院急诊开颅手术，减压，清除血肿。刻诊：术后12 h神志清醒，自觉头痛头昏，口渴口干，出汗多，五心烦热，腰膝痠软，舌质红，苔黄腻，边有瘀点，脉弦滑。西医诊断：脑挫伤；急性硬脑膜下血肿术后；脑震荡后遗症。中医诊断：脑外伤。证属肾阴亏虚，外伤后瘀留脉络。治宜滋阴补肾，活血化瘀。西医予抗感染、降低颅内压对症支持治疗。予血府逐瘀汤合知柏地黄汤加减。药物组成：桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，牛膝15 g，桔梗20 g，甘草6 g，三七(冲粉)3 g，水蛭(冲粉)6 g，知母20 g，黄柏10 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，车前子10 g，龟版15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2012-06-19二诊，服药后头晕头痛减轻，出汗减少，血压17.29/10.64 kPa(130/80 mmHg)，睡眠欠佳，初诊方加炒酸枣仁10 g、远志10 g、石菖蒲10 g，服用3个月病情好转。

按：急性硬脑膜下血肿是由脑挫伤血管破裂引起出血，以昏迷时间较长或意识障碍不断加深，颅内压增高为特征的急性颅脑损伤。急性硬脑膜下血肿病情发展快，病情重，需及早行手术治疗。术后以中药活血化瘀，消肿止痛，以血府逐瘀汤为首选方。方中红花、三七、水蛭活血化瘀，通络止痛，为君药；当归、赤芍药、川芎、牛膝、桃仁助君药加强化瘀之力；知母、黄柏、山茱萸、龟版滋补肝肾，为臣药；茯苓、车前子、山药利水渗湿，为佐药；柴胡、枳壳宽胸理气，助君药行气活血；桔梗为舟楫，载药上行；石菖蒲、远志、酸枣仁宁心安神，为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、利水渗湿、滋补肝肾、安神镇静之功。

以上7个临床病例均以血府逐瘀汤加减治疗。王清任用血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”诸证，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。胸胁为肝经之循行部位，瘀血在胸中，气机阻滞，故胸痛；瘀久化热，气郁化火则入暮潮热。《血证论》指出“血瘀上焦，则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证，宜用血府逐瘀汤”。用桃红四物汤化瘀养血，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气，载药上行，伍枳壳宽胸理气，牛膝通利血脉，引血下行，甘草调和诸药。诸药合用，既能行血分瘀滞，又利散气分郁结，祛瘀而无伤血之虑，行气而无燥热之弊，共奏活血化瘀、行气止痛、散郁清热之功[7]。《血证论》又指出“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也”，“一切不治之症，总由不善去瘀之故……凡治血者，必先以去瘀为要”。血府逐瘀汤以祛瘀为治血之要法，凡气滞血瘀之头痛、胸痛、高血压、盆腔淤血综合征、围绝经期综合征、不明原因发热、脑震荡后遗症等均可选用本方加减治疗。实验研究表明，桃红四物汤对妇科疾病、创伤疾病、偏头痛、类风湿关节炎、心绞痛、糖尿病周围神经病变、斑秃、颈椎病等均有明显疗效[8-9]。

[1] 董超，耿朝辉，高飒.血府逐瘀汤的现代临床应用和实验研究进展[J].时珍国医国药，2009，20(12)：3122-3123.

[2] 许湘瑜.血府逐瘀汤临床应用举隅[J].吉林中医药，2008，28(6)：443.

[3] 樊成虎，马智勇，柴吉敏.消定膏治疗急性软组织损伤130例[J].甘肃中医，2010，23(11)：46-47.

[4] 邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2006：7-12.

[5] 裴正学.《血证论》评释[M].北京：人民卫生出版社，1980：29-30.

[6] 裴正学.新编中医方剂学[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2008：95-96.

[7] 董靖.血府逐瘀汤临床应用举隅[J].河北中医，2008，30(5)：494-495.

[8] 王寸巧，吴中瑞.桃红四物汤临床应用体会[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(14)：68.

[9] 宋新，张雅芸.加减桃红四物汤治疗偏头痛81例[J].实用中医药杂志，2006，22(8)：478-479.