糖尿病肾病维持性血液透析中低血压的影响因素

吴会金 张 春玲 吴会香

糖尿病肾病是导致终末期肾病血液透析的主要原因，低血压是血液透析中一种常见的急性并发症，其发病率可达20%～50%。糖尿病肾病患者较非糖尿病肾病患者发生透析中低血压的频率更高［1］。本研究分析了糖尿病肾病患者维持性血液透析中不同的超滤量，Alb对透析中低血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择秦皇岛市骨科医院2009年10至12月规律血液透析的稳定的糖尿病肾病患者79例，年龄35～65岁，平均年龄(52±8)岁，透析龄6～96个月，平均透析龄(50±12)月。入选标准:(1)每周规律透析3次，每次4 h;(2)3个月内血红蛋白(hemoglobin，Hb)稳定在≥8.5 g/L;(3)透析前收缩压≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压≥60 mm Hg;(4)Alb≥30 g/L者62例，Alb＜30 g/L者17例;(5)无心律失常及严重瓣膜病变，NYHA心功能分级≤Ⅱ级;(6)每次透析均能达到干体重。

1.2 方法

1.2.1 透析处方:79例稳定的糖尿病肾病维持性血液透析患者，均使用碳酸氢盐透析液(Na+140 mmol/L，K+2 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L)，透析液温度固定为 36.5℃，透析液流量为500 ml/min，血流量为200 ml/min，透析机为日机装DBB-27，所有患者均采用合成膜透析器，超滤量根据患者当日透析前体质量与干体质量之差计算。

1.2.2 检测方法:均使用Fresenius血压监测仪监测所有患者的血压变化，分别于透析前及透析中进行血压监测，透析中每隔1 h监测1次血压变化，，每次测量2次并取其平均值，所有患者均测量同侧上臂血压。如有病情变化及时进行监测，达到低血压标准提前结束本例次的观察。

1.2.3 低血压判断标准:透析中收缩压≤90 mm Hg或收缩压较透析前降低≥30 mm Hg作为结束本例次的观察指标［2］。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 79例糖尿病肾病维持性血液透析患者中，共透析2 620例次，透析中发生低血压646例次，低血压发生率24.65%。

2.2 超滤量变化对血压的影响 对Alb≥30 g/L的透析患者，按超滤量＞干体质量5%与超滤量≤干体质量5%分为2观察组。超滤量＞干体质量5%观察组透析670例次，发生低血压188例次，低血压发生率为28.06%;超滤量≤干体质量5%观察组透析661例次，发生低血压145例次，低血压发生率21.93%，2 组比较差异有统计学意义(χ2=6.65，P ＜0.01)。

2.3 Alb的变化对血压的影响 对超滤量≤干体质量5%的血液透析患者按Alb≥30 g/L与Alb＜30 g/L分为2个观察组，前者透析661例次，发生低血压145例次，低血压发生率21.93%;后者透析628例次，发生低血压168例次，低血压发生率26.75%，2 组比较差异有统计学意义(χ2=4.06，P ＜0.05)。

3 讨论

低血压是血液透析中最常见的并发症之一，常规的血液透析中其发生率为10%～40%，其原因包括血容量不足，自主神经病变，血浆渗透压下降，营养不良等因素。糖尿病肾病患者多数合并自主神经病变，导致血管对加压刺激的反应下降，当血容量下降时，不能有效引起静脉及小动脉的收缩效应，不能使肾上腺髓质分泌更多的肾上腺与去甲肾上腺素，不易维持血压［3］。糖尿病肾病患者由于血管功能调节差，对渗透压下降的应变能力差，当超滤量＞干体质量5%，影响了自身血管内血浆的再充盈而带来血流动力学的波动并出现低血压。事实上，超滤本身即可直接导致低血压的发生，因此准确评估透析患者干体质量，加强低盐优质低蛋白饮食的宣教，限制其透析前后血容量波动范围在最小范围，限制水钠摄入量，使透析间期体重增长小于干体重的5%很重要。糖尿病肾病患者于血液透析前长期食欲减退，大量白蛋白尿及血液透析后营养液的丢失易造成营养不良，Alb降低，血浆渗透压下降，影响透析中血管内血浆的再充盈，造成血流动力学不稳定，成为血液透析中发生低血压的高危人群。本组研究中低血压发生率为24.65%，提醒我们在血液透析中需严格控制超滤量，提高Alb。Alb是反映血液透析患者体内蛋白质储藏最主要、最常用的生化参数，是临床上常用的评价营养状况的指标［4］。有研究显示，低蛋白血症是血液透析患者死亡的独立因子，因此及时纠正血液透析患者营养不良是降低低血压发生率和提高糖尿病肾病血液透析患者存活率的关键因子。

综上所述，本研究发现，超滤量和Alb是影响糖尿病肾病患者血液透析中低血压发生的主要因素，超滤量控制在≤干体质量5%，Alb≥30 g/L，能减少血液透析中低血压的发生，提高血液透析病人的耐受性，提高生存质量。

1 Locatelli F，Pozzoni P，Del Vecchio L.Renal replacement therapy in patients with diabetes and end-stage renal disease.J Am Soc Nephrol，2004，15 Suppl 1:s25-29.

2 Oliver MJ，Edwards LJ，Churchill DN.Impact of sodium and ultrafiltration profiling on hemodialysis-related symptoms.J Am soc Nephrol，2001，12:151-156.

3 王梅.糖尿病肾病终末期肾衰竭.见:王海燕主编.肾衰竭.第1版.上海:科学技术出版社，2003.79-81.

4 刘惠兰.透析患者营养管理.见:王质刚.血液净化学.第2版.北京:科学技术出版社，2003.136-137.