中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征体会

杨东东 李 媛媛 何 琨 武 雪亮 王立坤

胃癌术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)又称残胃无力、胃排空延迟，系消化道术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为胃排空延迟或胃排空障碍［1］，是胃癌术后常见的并发症之一，尤其易发生于毕Ⅱ式远端胃癌根治性大部分切除、术前存在幽门梗阻、术后腹腔感染、术后高血糖水平和围手术期贫血低蛋白者［2］。PGS严重影响胃癌患者术后的康复，延长其病程，给患者带来较大的痛苦和经济负担。我院自2000年6月至2011年

6月行胃癌根治术311例，术后并发PGS30例，除1例经保守治疗无明显改善，再次行消化道重建后痊愈出院，余均经积极的心理干预、有效地禁食、胃肠减压、含糖皮质激素的高渗盐水洗胃、合理的营养支持(PN+EN)、积极控制感染，纠正贫血低蛋白、纠正水电解质紊乱、正确的胃肠动力药的使用、以及相应的穴位注射、按摩等保守治疗恢复，且无1例出现PGS反复，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例PGS患者中男18例，女12例;年龄35～77岁，平均年龄59岁;原发病:贲门癌6例，贲门胃体癌10例，胃窦癌14例，行近端胃大部切除+食管残胃端端吻合6例，行远端胃大部切除+毕Ⅰ式吻合术3例，行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合术+空肠空肠侧侧吻合11例，行全胃切除+食管空肠吻合+空肠空肠侧侧吻合8例，姑息性胃空肠吻合2例。

1.2 诊断标准 PGS诊断标准参照复旦大学附属中山医院提出的标准［3］:(1)病史;(2)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留;(3)胃引流量每天在800 ml以上，并持续10 d以上;(4)无明显水电解质紊乱，酸碱失衡;(5)无应用影响平滑肌收缩药物史。

1.3 临床表现、体征和辅助检查 患者均于术后3～7 d出现肛门排气，停止胃肠减压，进少量流质饮食或半流食后，出现突发上腹部饱胀不适，恶心呕吐，顽固性呃逆，但无明显腹痛，呕吐物为胃内容物，有或无胆汁，呕吐后症状稍缓解，重置胃肠减压后，抽出大量液体，800～3 000 ml/d。查体:上腹饱满，叩诊呈鼓音，轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱或正常，可排气排便，30例均行口服泛影葡胺或胃管内注入上消化道造影检查，见残胃扩张无力，蠕动缓慢或消失，造影剂排空延缓，无吻合口梗阻，延迟0.5 h后，再行透视检查，发现造影剂仍大部残留于胃腔内。10例行胃镜检查，可见胃内大量液体残留，吻合口不同程度水肿。

1.4 治疗方法 所有PGS患者均予保守治疗，包括禁食水、有效而持续的胃肠减压、输液、维持水电解质平衡、结合充分的肠内外营养支持［肠外营养(PN)+肠内营养(EN)］、尤其注意监测血糖、电解质、肝肾功能，注意及时补钾、白蛋白、浓缩红细胞;应用胃肠动力药，如胃复安10～20 mg肌内注射、多潘立酮或西沙比利10～20 mg，3次/d，胃管内注入，静脉应用红霉素3～6 mg/kg;应用含糖皮质激素的高渗盐水洗胃减轻吻合口水肿，新斯的明足三里穴位注射，自第1胸椎(大抒穴)开始按摩由棘突向外旁开4.95 cm依次向下直到第4骶椎旁开4.95 cm(白环俞)止，自上而下反复按摩10次，然后揉摩腰背至双肩5次。此外，还要注意患者的心理疏导治疗，消除患者紧张焦躁情绪。

1.5 疗效标准 每天胃肠引流液明显减少;恶心呕吐症状逐渐缓解或消失;泛影葡胺上消造影显示残胃蠕动正常，吻合口通畅。

2 结果

除1例于第35天再次复查胃镜后，显示吻合口挛缩至约2 mm胃镜无法通过，造成机械性梗阻，行二次手术重建吻合口于50 d治愈出院外，余均经上述保守治疗而治愈。2周内胃肠功能恢复11例，3周15例，4周3例。

3 讨论

3.1 PGS病因PGS属于功能性疾病，其确切病因尚不清楚:目前认为PGS的发生是由多种因素协同作用的结果。首先，胃大部切除术切除了胃蠕动最强的胃窦及幽门，胃大弯侧起搏点部分或全部丧失，此外，迷走神经的切断，胃内环境的改变，以及术后应激导致的交感神经活动增强，抑制了迷走神经释放乙酰胆碱，使胃肌电活动受到抑制，致胃排空延迟。再者，术后进食对残胃负荷的突然增加以及术前伴发重要的基础疾病如糖尿病、贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等因素，也是导致残胃无张力的原因。有报道证实，血糖＞10 mmol/L时可导致胃节律改变而影响胃的排空［1］。

3.2 PGS的治疗 (1)心理疏导治疗:消除患者紧张焦躁情绪，使患者积极配合治疗，适当应用镇静剂，可使患者处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减轻或消除神经对胃蠕动的抑制，从而达到治疗效果［4］;(2)有效的禁食、胃肠减压:严格禁食，持续胃肠减压，控制感染、纠正贫血和低蛋白血症，调节水电解质平衡;(3)适当应用含糖皮质激素的高渗盐洗胃，可使残胃得到充分的休息，并减轻吻合口水肿;(4)营养支持:由于胃蠕动恢复较慢，患者往往需要长期禁食，对于腹痛、腹胀症状基本缓解［5］，无禁忌且已建立肠内营养通路的患者，优先选用肠内营养，如有严重腹痛、腹胀症状，则应优先选用肠外营养，一旦上述症状缓解，则应及早过渡到肠内营养。(5)应用胃肠动力药，如西沙比利系全胃肠动力药，作用于羟色胺受体，促进胆碱能神经释放乙酰胆碱，促进胃肠平滑肌收缩，加快胃排空和胃肠协调运动、多潘立酮，拮抗多巴胺受体，增强胃蠕动、红霉素，系大环内脂类抗生素，可直接与胃动力受体结合，升高血浆胃动素水平，快速纠正胃电节律和改善胃排空功能。(6)新斯的明穴位注射双侧足三里，结合背部穴位的按摩，主要功能为理气活血，调畅肠胃气机，同时可疏通经络、气血［6］，促进胃正常电节律的恢复，促进胃肠蠕动，加速胃的排空。此外，需要着重强调的是对于诊断明确的PGS，由于其并不存在机械性梗阻，因此切不可盲目行手术治疗，治疗时应有足够的耐心，而且要有信心，相信大多可以经上述保守治疗方法治愈。

3.3 PGS的预防 ( 1)选择合适的手术方式，术中尽量减少不必要的迷走神经切断或损伤，缩短手术时间，减少对胃肠系膜的牵拉，减轻对腹腔神经丛的刺激。(2)围手术期发现易致胃瘫的高危因素如幽门梗阻、腹腔感染、高血糖水平、贫血低蛋白、水电解紊乱、精神因素者应积极控制;(3)术后饮食不宜过早，不宜进高脂高蛋白饮食，应遵循少量多餐、循序渐进的原则，忌辣椒、芹菜、浓咖啡、油茶、坚硬食物、腌制品、忌烟忌酒。

1 Parkman HP，Camilleri M，Farrugia G，et al.Gastroparesis and functional dyspepsia:excerpts from the AGA/ANMS meeting.Neurogastroenterol Motil，2012，22:113-133.

2 闫保功.术后胃瘫综合症的危险因素分析.中国现代药物应用，2009，3:35.

3 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫的诊断与治疗.中华消化杂志，2005，25:441.

4 Hayakawa T，Kaneko H，Konagaya T，et al.Role of hellcon bacter pylri infection on delayed gastric on dalayed gastric liqnid emptying in gastric ulcers.Gastroenter Ology，2003，124:675.

5 任建安，黎介涛.感染患者的营养支持策略及途径选择.中国实用外科杂志，2003，23:68-70.

6 陈书艾，陈俊霞，李淑然.三位一体护理法对肠癌术后肛门排气时间的影响.河北中医，2010，32:761-762.