ICU 患者经口气管插管非计划性拔管的原因分析及护理干预

张敬婷，梁 艳，李 颖

气管插管是抢救氧和低下呼吸困难的危重患者的重要手段，是建立人工气道的首选方法。气管插管非计划性拔管是指未经医护人员允许及未符合拔管指征的患者自行拔除气管插管，也包括医护人员操作不当所致拔管［1］。非计划性拔管轻则导致气道损伤、住院天数延长、费用增多，重则导致呼吸停止病情恶化、患者死亡。现将我院ICU 2009 年8 月～2011年8 月的经口气管插管非计划性拔管原因进行分析，提出相应护理对策报告如下。

1 临床资料

我院ICU 2009 年8～2011 年8 经口气管插管109 例，非计划性拔管20 例。其中男13 例，女7 例，年龄16～68 岁，其中大手术后3 例，颅脑需损伤11 例，多发伤4 例，AECOPD 2例，其中9 例病情稳定无需再插管，11 例仍需要2 次插管。

2 非计划性拔管的原因分析

2.1 置管后舒适度改变 清醒患者因进行经口气管插管持续被束缚采取被动体位，患者的活动受限舒适发生改变，且经口插管后因无法与护士进行言语交流，无法表达自身的想法等产生烦躁、悲观、绝望的情绪，因而不配合治疗甚至自行拔管。

2.2 导管固定不牢 经口气管插管常用的固定方法是将气囊内注入足量的气体后用胶布固定导管于2 侧面颊。经口气管插管的患者口腔分泌物、皮脂腺分泌都增多，患者的汗液、血液及呕吐物等使得胶布粘性丢失，如若导管固定不牢在给患者更换体位时会导致导管滑脱。气管插管的气囊漏气、充气不足、气囊破裂时都不能起到将气管插管固定于气道内的作用。

2.3 未及时使用镇静剂 有资料表明［2-3］，未及时持续使用镇静剂的患者自行拔管率高。颅脑损伤出现意识障碍烦躁不安的患者、大手术后麻醉转醒不耐受插管的患者以及清醒的对插管有抵触情绪的患者都存在自行拔管的危险。对于此类患者如不及时给予适当的镇静很容易导致气管插管被拔出。

2.4 未采取有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的16.8%～90.3%［4］大手术后疼痛或颅脑损伤的患者多伴烦躁不合作，而插管带来的不适更加重烦躁情绪，如不及时有效的对此类患者进行肢体约束，很容易导致气管插管被拔出。

2.5 医护人员的操作疏忽 首先，医生在抢救危重患者时多采用方便快捷的经口气管插管而忽略了舒适度相对高的经鼻气管插管，降低了患者的耐受程度。其次，护士在进行吸痰、口腔护理、更换体位、搬运患者等操作时未妥善固定导管过分牵拉导管均可导致导管的滑脱。再次，护士不能及时检查患者气管插管的气囊充气情况以及牙垫松紧度情况，常忽略了气囊漏气、破裂现象也可导致管道滑脱。最后，年轻护士缺乏工作经验忽视与清醒患者的沟通，导致清醒患者没有安全感自行拔管。

2.6 床护比未达标 床位患者多而护理人员相对少，专家建议ICU 护士与患者的比例应保持在1:2［5］。但目前国内多数医院都未能达标导致护理工作量增大护士疲劳工作，尤其是中午和夜间护士更少，无法监护众多患者而导致插管患者自行拔管。

3 护理干预

3.1 加强心理护理，增强护患沟通 对于清醒患者要耐心宣教，告知其插管的目的、重要性、必要性及自行拔管的危险。通过眼神、手势、书写、点头、摇头等方法与患者沟通，了解其内心需求，多陪伴患者解除其恐惧心理。

3.2 妥善固定导管 要根据患者的实际情况妥善固定导管。确定了气管插管的深度后，将气囊内注入约5～10 ml 气体，放置牙垫于导管旁侧防止患者咬闭导管，导致气管插管无法通气。将牙垫上的寸带绕颈1 圈系合松紧以容纳1 指为宜，再用黏性、防水性好的胶布十字交叉固定导管于面颊两侧。

3.3 合理镇静，有效约束 对于长期留置插管的患者烦躁不安不愿配合治疗时，可遵医嘱合理给予丙泊酚或咪唑安定镇静，两者联合用药以减轻患者疼痛不适，减少呼吸肌作功有利于治疗。对于拔管倾向大的患者给予适当的肢体约束。在约束前告知其家属必要性和重要性取得家属的同意支持。约束带使用时不宜过紧以防皮肤勒伤，约束带内要放置软毛巾，2 h 放松1 次，并协助患者被动活动。

3.4 规范护理操作，提高护士责任心 对于留置插管的患者，护士每日要评估患者的口腔黏膜、插管深度、气囊充气量、寸带固定下的皮肤情况等。每日给患者做口腔冲洗并更换牙垫和胶布。熟练掌握吸痰技术，使用质地柔软的硅胶吸痰管管径粗细适宜，减少吸痰给患者带来的痛苦。在给患者翻身更换体位及搬运外出检查时一定要妥善固定导管，避免过分牵拉导管致其滑脱。加强监护，尤其是午间及夜间护士相对少时，要更加严密监护拔管倾向大的患者。对于清醒不配合的患者要多对其进行心理护理，鼓励其战胜插管的痛苦。同时加强对护士的专业培训，使其认识到非计划拔管的危害性，提高责任心确保患者安全。

3.5 保证护理人员配备，建立相关制度 保证合适的床患比例配备足量的护士。每班选配经验丰富的护理人员，合理安排作息，有针对性的交接班。建立非计划拔管应急流程及登记本，开展业务学习对科室发生的意外拔管分析讨论其原因、过程，制定有效的防范措施改进操作流程。

总之，非计划拔管存在主观客观因素，护理人员应该充分认识到其危害性及对护理质量的影响，做好有效的预防应对措施，降低拔管的发生率，提高患者的救治率，全面提高ICU危重患者的护理质量。

［1］ Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crie Care Med，2000，161(6):1912-1916.

［2］ 范河谷，关月嫦，许智红. ICU 老年患者夜间非计划拔管原因分析与对策［J］.南方护理学报，2002，9(6):34-36.

［3］ 王晓弥，沈富女.ICU 气管插管病人非计划性拔管的原因分析及对策［J］.中华护理杂志，2001，36(6):433-434.

［4］ 方 静，杨海燕，刘 汉，等.ICU 气管插管患者非计划性拔管的原因分析和对策［J］.护理学杂志，2004，19(2):37.

［5］ 陈爱萍，蔡 汒.ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42(10):934-937.