深入推行乡村卫生服务一体化管理面临的困境与对策研究

王伟 刘永红 高日 王宜民 田学卒

推行乡村卫生服务一体化管理是深化基层医药卫生体制改革、优化农村卫生资源、实现城乡居民基本公共卫生服务均等化的工作基础，有利于加强农村卫生机构建设、管理与服务。具体内容是在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面进行规范管理［1］。在一体化管理中，乡镇卫生院受卫生行政部门委托，在做好公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能。一体化管理在农村卫生事业发展过程中发挥过积极作用，但过去因为依靠行政干预而非乡村医生自愿，缺乏公共财政支持和利益约束，经历过几起几落未能得到巩固与发展。新医改实施以来，随着政府对公共卫生领域投入的增加，逐步具备了推行一体化管理的物质基础和条件。

1 一体化管理存在的主要问题及原因

一体化管理虽然整体进展顺利，但还存在一些需要解决的问题。笔者认为这些问题主要集中在乡镇卫生院运行机制和乡村医生收入、身份及养老等四个方面。

1.1 乡镇卫生院运行机制不完善:主要表现为新的运行机制刚刚建立，医改政策不完善，不配套。如个别地区财政补偿存在不及时、不足额、不到位现象;收入虽然有了政策保障，但工资标准和绩效工资比例较低，未能拉开收入分配档次，影响工作人员特别是技术骨干的积极性;公共卫生服务均等化和基本药物制度增加了乡镇卫生院管理和服务工作任务，对现有的编制政策和人员结构提出了新的要求;人员素质不高、服务能力不强等长期存在的制约因素，都会削弱乡镇卫生院在一体化管理中的主体作用，影响对村卫生室的管理、指导、监督、考核。1.2 乡村医生收入下降明显:收入问题是影响一体化管理的重要因素。据调查，医改前我省乡村医生自主经营性收入每年大多在3 万元以上，其中90%以上为药品收入。实行一体化管理和基本药物制度后，乡村医生收入主要来自于各项政府补助，服务人口数量直接影响到乡村医生收入水平。国家要求按服务人口的1/‰配备乡村医生，我省如果执行国家这一配备标准，测算每乡村医生各项补助约2.8 ～3 万元，已接近医改前收入。而事实上我省在岗乡村医生近10 万，农村居民5 300 万，平均每乡村医生服务500 多人，即使政府各项补助全部到位，合计不会超过2 万元，与医改前收入差距较大。

1.3 乡村医生待遇受到身份限制:乡村医生是农村卫生队伍的重要力量，在农村防病、治病以及突发公共卫生事件应急处理中发挥着重要的作用，为维护农民健康做出了突出贡献。随着市场经济体制的确立，乡村医生已从过去的“半农半医”转型为全职医生，乡村医生“守门人”角色的定位逐渐明晰［2］，他们的职业从技术能力、工作强度和行业风险已不同于一般农民，但由于身份限制，享受不到与职业相适应的待遇，他们不能参加事业单位人员招聘，不能在公立医疗机构执业，不能享受国家为乡镇卫生院技术人员制定的医师资格考试优惠政策。

1.4 养老制度难以满足乡村医生需求:我省注册乡村医生12 万人，其中在岗执业的近10 万，总量多，学历低，年龄大是这支队伍的显著特点。这与缺乏退出机制有一定关系，但养老保障不能满足乡村医生需要是造成乡村队伍“高龄”和“拥挤”的主要原因。按照政策规定，乡村医生养老除新农保外别无选择，但由于保障水平低，乡村医生从业收入远高于歇业以后的收入，乡村医生情愿挤在一起争饭吃，也不愿放弃工作岗位。

2 对策建议

2.1 完善乡镇卫生院运行机制一是进一步加强医改督查力度，建立医改通报制度、约谈制度，保证各级政府及时、足额落实乡镇卫生院补偿政策;二是提高工资标准和绩效工资比例。紧密结合国务院和河北省关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位和其他事业单位实施绩效工资的最新政策，积极稳妥地推进激励制度的建设［3］。县(市)政府也要按照医改工作要求，通过“保总量，提变量”原则，提高绩效工资比例，让技术骨干的劳动价值得到充分体现;三是适当增加乡镇卫生院编制，保证乡镇卫生院工作需要;四是加强乡镇卫生院队伍建设和服务能力建设，在落实卫生支农、岗位培训工作制度的基础上，对高校毕业生和乡镇卫生院技术骨干在工资、福利、晋升甚至住房方面给予更多的政策优惠。

2.2 实施村卫生室所有制改革改革开放后，乡村医生个人举办村卫生室占据了主导地位。近年来，国家逐渐加大了村卫生室支持力度，中央财政和省财政安排了村卫生室建设项目，配备了基本医疗设备，实施村卫生室所有制改革的时机基本成熟。建议把村卫生室纳入公共财政管理，由政府出资建设或回购。新建村卫生室与村民委员会、党员活动室等公共活动场所集中建设，房屋资产归国有或集体所有，产权独立。政府要在村卫生室用地、用水、用电方面给予必要的政策和资金支持，乡村医生实行聘用制。

2.3 提高乡村医生补助水平村卫生室实施基本药物制度后，确保村卫生室3 个补偿渠道并根据经济社会发展逐步提高补助标准:一是把乡村医生能够承担的公共卫生服务尽量下放到村级，使乡村医生承担40%以上的工作任务并划拨相应服务经费。二是落实一般诊疗费政策，适当提高村卫生室门诊补偿比例，引导参合农民更多利用村卫生室门诊服务。三是适当提高药品零差率销售补助。结合推行国家基本药物制度，加大对卫生室的财政投入，参照乡镇卫生院的补偿政策，由政府给予相应补助，促使其转换“以药养医”的运行机制［4］。对于服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生还要进一步提高补助水平。

2.4 为乡村医生提供上升通道建议以先行试点、逐步推行的方式，选择乡镇卫生院缺编问题突出而短期内得不到解决的县，制定政策把获得执业(助理)医师资格的乡村医生招聘到乡镇卫生院，或允许乡村医生参加乡镇卫生院人员招聘考试，使乡村医生身份问题先在部分地区取得突破，待条件成熟后推广;建议在经济发达地区试点收编村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构或医疗服务点，把按程序招聘上岗的乡村医生纳入事业单位编制，实现人、财、物统一的乡村卫生服务一体化，彻底解决乡村医生的后顾之忧。

2.5 在完善养老政策的基础上建立高龄退入机制建议采取多种方式建立与乡村医生职业特点和收入水平相适应的养老保障制度:对一般乡村医生采取政府给予适当补助的方式，支持其参加新农保并合理选择参保档次;已经取得执业医师(助理)的乡村医生可以纳入城镇灵活就业人员养老保障范围;过去连续从业超过30 年，现已歇业的老乡村医生，按照城镇灵活就业人员参保并由政府给予适当养老补贴。在完善养老政策的基础上建立乡村医生高龄退入机制，实现乡村医生队伍的新老交替和技术提升。

两年来，河北省一些地区积极推行农村卫生机构管理体制的改革，开展乡村卫生服务一体化管理的尝试，成效明显。一是明确了村卫生室发展方向。村卫生室从个人举办转为集体举办，从营利机构转为非营利机构，为医疗服务回归公益性奠定了工作基础和发展方向;二是理顺了工作关系。乡村医生与乡村医生，乡村医生与乡镇卫生院之间，从竞争对手变成合作伙伴，缓解了收入和分配上的矛盾与冲突;三是提高了管理水平。实行一体化以后，卫生行政部门对乡村医生的管理从“面”到“线”，降低了成本，提高了效率，保证了基层医改顺利推进和政令畅通;四是搭建了公共财政投入平台。一体化管理整合优化了农村卫生资源，为争取公共财政支持，进一步加强村卫生室标准化建设、信息化建设创造了条件;五是规范了乡村医生服务。通过一体化管理工作机制加强了乡村医生从业管理，乡村医生购药、服务、收费得到初步规范。

1 卫生部办公厅.关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见(卫办农卫发〔2010〕48 号).北京:卫生部，2010-04-07.

2 卫生部.深化医改需更多“探路者”:张茅要求基层单位在5 个问题上着力.北京:卫生部.2010.

3 国务院办公厅.国务院常务会议决定事业单位绩效工资分三步实施.北京:国务院办公厅，2009.

4 郝模，姚树坤，王小宁，等.乡村卫生组织一体化管理政策研究和实践概述.中华医院管理杂志，2001，17:133-138.