鼻内镜下治疗霉菌性鼻窦炎临床分析

魏文萍 李曰戟

随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等广泛应用，以及糖尿病的发病率增高，霉菌感染者日益增多，霉菌性鼻窦炎近年来有逐渐上升的趋势。本文就我院2006 至2010 年资料完整的41 例霉菌性鼻窦炎患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者41 例，男16 例，女25 例;年龄21 ～69 岁，平均年龄45 岁。伴有糖尿病9 例，有长期应用抗生素7例。临床表现:单侧鼻塞伴头痛33 例，鼻腔有臭味16 例，回吸性褐色样痰11 例，回吸性脓涕9 例，单侧面部胀痛2 例。所有患者均行CT 检查:均为单侧发病，单纯上颌窦27 例，伴同侧筛窦病变11 例，伴同侧筛窦、额窦病变3 例。窦腔内为密度增高不均匀混浊钙化斑，其中6 例有骨质吸收破坏。术前鼻内镜检查:伴鼻中隔偏曲9 例，中鼻道有脓性分泌物或黄褐色干酪样团块25 例，中鼻道息肉、中鼻甲息肉样变者14 例。

1.2 手术方法采用全身麻醉32 例，其余9 例则采用鼻腔表面麻醉加局部阻滞麻醉方式。术中在鼻窦内窥镜下清除中鼻道的息肉样组织，切除钩突，咬除筛泡，伴有中鼻甲肥大及息肉样变者切除部分中鼻甲，扩大上颌窦窦口约1.5 cm×2.0 cm，用30°、70°内窥镜观察上颌窦腔病变情况，窦腔内均可见黄褐色或灰褐色霉菌团块，分次取出窦腔内霉菌团块，并用0.9%氯化钠溶液及0.5%甲硝唑注射液反复冲洗窦腔残留的霉菌团块和脓性分泌物，大多数窦腔黏膜均充血肿胀明显，但予以保留。如开放不彻底或不能彻底清除病变者，再加行上颌窦下鼻道开窗，对伴有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔偏曲矫正术。术毕用凡士林油纱条填塞鼻腔，术后常规应用抗菌素5 d，48 h 后抽出填塞物，之后用0.9%氯化钠溶液加碳酸氢钠注射液或甲硝唑注射液每日冲洗鼻腔，术后7 d 在鼻内镜下清理术腔干痂及分泌物，出院。术后送病检报告均发现有真菌菌丝或孢子存在，但未做菌培养。术前术后全身未使用抗霉菌药物。

2 结果

41 例患者手术顺利，均无并发症。随访3 个月～1 年，术前症状如鼻塞、流脓涕、头痛及鼻腔臭味症状消失，内镜下检查中鼻道及窦口通畅，窦腔内未见霉菌团块及脓性分泌物，且无1例患者复发。

3 讨论

霉菌为条件致病菌，以曲霉菌最常见，它广泛存在于空气、土壤和霉变物中，并可以通过呼吸进入鼻腔及鼻窦，在健康人群的鼻腔黏膜表面或窦腔内作为正常菌群而长期存在。但当人们长期使用广谱抗菌素、激素、免疫抑制剂或者患糖尿病致肌体免疫功能低下或菌群失调时，体内的霉菌便可大量繁殖，在加上一些患者有鼻腔鼻窦的解剖异常，影响了鼻腔鼻窦的通气和引流导致窦腔微环境的改变，如缺氧、潮湿、pH 值变化等，更为霉菌的繁殖提供了生存环境，致霉菌滋生。

霉菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种，但临床上以非侵袭性鼻窦炎最为常见。临床表现为头痛、鼻腔有臭味、涕中带血或脓涕，且多为单侧发病，以上颌窦最为常见，其次为筛窦［1］。霉菌性鼻窦炎的CT 影像诊断具有特征性表现:病变内可见钙化样高密度影，可以表现为局灶性点状、絮状或小斑片状，位于窦腔中央，目前认为其形成机制主要是因为窦腔或鼻腔黏膜由于慢性炎症而出血、坏死，含铁血红素沉着及菌丝团块形成特别是霉菌块中富含磷酸钙，霉菌球内重金属盐沉积所致。另外，窦壁还可见局限性骨质破坏，多因压迫吸收所致，以骨质较薄的改变为主，常见于上颌窦内侧壁。

霉菌性鼻窦炎的治疗以手术为主［2］。手术关键要彻底清除病灶如息肉、水肿黏膜及窦腔内潴留物，解除影响鼻腔鼻窦引流的解剖结构的异常如泡状中鼻甲、反向中鼻甲、肥大的钩突及筛泡、影响引流的鼻中隔偏曲，恢复鼻腔鼻窦的引流［3］。而传统的上颌窦根治术则因手术创伤大，恢复慢，自然窦口引流不畅以及术后复查不便已逐渐被鼻窦内窥镜术而取代。鼻内镜术治疗优点是手术创伤小，出血少，术中可以彻底清除病变，并开放窦口，利于术后窦腔引流，恢复术腔通气，且术后恢复快，随访便利。笔者强调，应特别重视术中及术后的窦腔反复冲洗在治疗中的重要作用，一则可以彻底清除霉菌团块及炎性分泌物，二则破坏霉菌生存繁殖的环境，不利于霉菌再生，虽然我们术后并未全身应用抗霉菌药物，但本组病例中并无患者复发。

1 肖轼之主编.耳鼻咽喉科学.第3 版.北京:人民卫生出版社，1989.56-57.

2 刘铭，刘华超.鼻及鼻窦的霉菌性疾病.耳鼻咽喉头颈外科，2000，7:252-256.

3 董建明.鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎.中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14:182.