身体约束的应用现状及研究进展

李晓晶 田素斋 王智敏 殷立士

李晓晶:女，本科，主管护师，副护士长

身体约束是临床上常用的保护性医疗措施。2002年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO) 在制定约束规范时将身体约束定义为应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用身体的自由［1］。目前，身体约束在国内外应用的较为广泛，尤其是在重症监护室，医务人员常常用身体约束来维护患者安全及预防意外事件的发生。虽然身体约束可以对患者进行行为控制，提供身体支持，防止患者出现拔管、跌倒、伤人、伤己等意外事件，然而越来越多的证据显示，身体约束的使用会带来很多生理、心理以及社会方面的负性结果，不恰当地使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡［2］。目前，一些国家已制定了身体约束使用指南，同时提倡尽量减少身体约束的使用［3］，然而在国内，约束的使用依然广泛，并且存在使用和放松时机欠妥，约束护理不够规范和约束记录不健全等诸多的问题［4］。本文现将身体约束的临床应用现状及研究进展综述如下。

1 身体约束使用的现状

1.1 身体约束使用的原因 患者因素是使用约束最常见的原因，比如为了防止患者跌倒进行身体约束;患者在激怒时对其进行行为控制;预防患者走失对其进行身体约束;精神异常或烦躁不安的患者，由于其自身存在较高自行拔除治疗管道的风险［5］，在常规方法不能使治疗顺利进行的情况下，为了避免或防止患者本人和他人受到伤害，在全面评估的基础上使用身体约束。此外在护理人员缺乏的情况下，为了保证治疗顺利进行，也是使用身体约束的重要因素。

1.2 约束的工具和对象 身体约束主要以肢体约束为主体，特别是上肢约束，其中以腕部约束最为多见。身体约束的装置质地以皮制和棉质为主，具体装置主要有踝关节或腕关节约束带、骨盆带、背带、轮椅安全带、连指手套、软带或背心、床栏等。经调查发现［4］，在国内医院使用最多的约束工具为手腕棉布约束带，其次为加强型约束手套，此外，躯体约束带、约束衣裤、双Y 形弹力约束带也较为常见。在医院里，使用身体约束的患者大多是行为紊乱、认知障碍、有摔倒危险或卧床不起等［6］。使用身体约束的目的主要是控制患者的行为或强制治疗，以防止患者阻碍治疗，同时也用于在护理人员配备不充分时维护环境的安全，以免干扰到其他患者［7］。

1.3 约束的使用情况 目前，虽然国内的部分医院制定了约束告知书用以征求患者和家属的意见，但身体约束的应用还没有统一的制度和流程。资料显示［8］，目前，患者身体约束的使用情况较为普遍，尤其对意识不清、机械通气或精神烦躁的患者常常预防性地进行身体约束。在ICU，身体约束的使用情况更为普遍，国内朱胜春等［4］调查显示，在我国ICU 病房的患者，约束的使用率竟达到了39.04%，同时，护士普遍存在身体约束技能的缺失，不规范的使用约束工具，约束的使用、停用及放松时机不够恰当，患者肢体摆放不到位，较单一地选择约束部位，忽视患者的主观感受等现象。然而在国外，患者身体约束的应用有着严格的限制，身体约束的使用率也较低。2001年，一项“尽量减少约束”的法规在加拿大安大略省颁布，法规规定护理人员要通过综合评估来确定患者的行为原因，要求除精神病医院以外，其他的所有医院都要制定身体约束的规定，要将身体约束的应用率降到最低，而不是靠约束提高护理质量，错误地使用身体约束将会被起诉［9］。同时，一项针对在美国的40 个危急重症医院的调查结果表明，美国医院ICU 病房患者的身体约束使用率在2003～2005年中仅仅为16%［10］。由此可见，国内外患者身体约束的使用情况存在显著差异，造成这种差异的原因可能是由于文化背景的不同。

2 身体约束的缺陷

尽管身体约束可以有效控制患者的行为，为患者提供身体方面的支持，有效预防跌倒、拔管、伤人、伤己、走失等意外事件的发生，但同时身体约束也可能增加患者跌倒、损伤，甚至死亡的风险，进而延长患者的住院周期［11］，从而对患者造成生理及心理社会方面的伤害。

2.1 生理损伤 身体约束导致的生理损伤包括两个方面:直接损伤及间接损伤。约束过紧及时间过长是直接损伤的两个重要原因，直接损伤包括由手腕式和背心式约束联合使用而造成的神经损伤、约束导致的因缺血性痉挛引起的缺血性损伤、因对抗身体约束引起的急性死亡、因躯体卡在床栏与床垫间引起的死亡等［11］。此外外部压力也是导致直接损伤的重要因素，如皮肤破损、擦伤等都是由于外部压力导致。身体约束引起的间接损伤与强迫制动有关，是由非直接损伤造成的不良后果，主要包括压疮、院内感染、坠床［12］。

2.2 心理社会伤害 身体约束不仅可以直接造成生理损伤的发生，而且可以引起患者认知、行为能力及社会行为的降低。很多时候，身体约束不仅没有达到预期的目标，反而增加了意外事件的发生，进而引起患者尊严与认知能力的紊乱。同时，在身体约束使用的过程中还存在着不自觉的伤害，使患者产生明显的心理反应，导致一个完整的人失去尊严［13］。

3 减少身体约束造成伤害的策略

3.1 加强教育及培训

3.1.1 加强医护人员的培训 李敏燕等［13］报道，不同职称、学历的护理人员，她们的身体约束理念有着明显的差别。Suen 等［14］调查发现，护理人员的教育程度越高，约束的相关知识越丰富，就越不倾向于身体约束的使用。夏春红等［2］对北京市三级甲等医院的护士进行问卷调查时发现，我国护理人员身体约束方面的知识存在明显的不足。Huang 等［15］通过一项针对ICU 护士进行的90 min 在职教育后发现，培训可以极大地丰富护士身体约束层面的知识，同时有效提高了身体约束的技术，而身体约束的使用率则明显下降，因约束导致的不良事件发生率也有明显的降低。以上研究结果表明，接受约束教育，可以使护理人员掌握较丰富的身体约束方面知识、形成较正性的身体约束方面的态度及养成较适当的身体约束行为［16］。因此，医院护理管理部门应加强护理人员身体约束知识的培训，积极有效地推动身体约束在职教育在医院的开展。

3.1.2 加强对患者和家属的教育和指导 身体约束应建立在患者知情同意，患者本人或家属签字的基础上。研究表明［17］，患者家属在患者身体约束伤害减少的过程中起着极为重要的作用，应鼓励患者家属积极参与到其中，对患者及家属进行教育和培训可以有效地减少约束不良事件的发生。护理人员在对患者或家属进行告知时，不仅要对身体约束方面的原因和时间等问题进行详细解释，还要让患者或家属了解针对身体约束采取的护理措施; 加强对患者和家属的教育和指导，不仅仅包括对患者实施身体约束的理由，还要包括针对身体约束使用的措施及身体约束的解除条件; 同时应鼓励家庭成员积极参与到如何减少患者身体约束的方案中来，内容包括告诉家属对患者有效减少身体约束的意义，让家属积极有效地参与到相关的教育项目中来等［18］。

3.2 身体约束的规范使用

3.2.1 规范身体约束的使用原则 英国危重病学护士协会(BACCN) 在2004年发表声明称［19］，身体约束首先必须被证明是正当的、适当的，且其他方法都无效的时候才允许被使用;身体约束在使用前必须征得患者及家属的同意;必须在经过不同专业队伍对患者进行综合评估之后，方可作出是否进行身体约束的决定;身体约束在使用过程中必须对患者不间断地进行评估;对医务人员进行药物约束、身体约束和心理约束的教育、培训及资格认证。身体约束要有医师的医嘱方可执行，医嘱的有效时限一般情况下在24 h 以内，而且每8 h 要重新评估是否停止身体约束或减少身体约束的可能性; 身体约束的实施过程中，不仅要不断地对患者进行持续评估，而且还要理解患者的行为及其潜在的意思，要尽可能地确定患者行为的意思以及导致此种行为的可能原因，同时对其行为要做出适当的反应，尽可能地了解患者需求，保证约束患者的人身安全［5］。

3.2.2 身体约束的判断工具 JCAHO 在2003年紧急制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南［20］，该指南可以帮助临床护士有效地对危重患者身体约束的必要性进行正确评估，对身体约束的正确实施起到了良好的作用，是有效且实用的工具。明确约束指征，不仅可以保证身体约束科学化的操作，还能提高操作技能，因此建立相关约束操作手册或是指南是十分必要的。但是国内目前并没有相关的指南［21］。因此，在结合国外已有指南的基础上，从我国的国情出发，建立起具有中国特色的约束操作指南就变得极为重要。

3.3 采用身体约束的替代方法 身体约束不宜长时间应用，且应在最后才考虑使用，应尽量采用其他措施替代身体约束。Willkins［22，23］等证明音乐能让烦躁的患者减少激动，改善情绪，促进交流，这种既容易实施又廉价的无创伤性干预方法值得推广;Richards 等［24］发现，推拿按摩能有效放松患者的身心，缓轻患者的疼痛;潘夏蓁等［21］发现患者家属和朋友有助于维持患者的定向力，要鼓励他们参与到护理计划中来，可让他们陪在患者身边，轻声说话的同时抚触患者，可有效减少身体约束的使用。此外，改善环境，加强床单位安全设施，对患者进行预防跌倒的康复练习和进行安全移动练习等方面的培训;尽快熟悉患者，增加巡视，主动倾听，鼓励护患沟通等也可有效改善患者身体约束的使用情况［25］。

4 小 结

综上所述，身体约束作为一种临床常用的护理措施，在保护患者的过程中起着重要的作用，但随着人们生活水平的提高及医学模式的转换，患者和家属对护理人员和约束的使用提出了更高的要求。因此，我们在使用身体约束时，应在征得患者及家属知情同意的基础上，首先明确进行身体约束的指征，同时对患者的精神和身体状况进行全面的评估，以确定合适的约束工具，并采取正确的护理措施。同时加强关于身体约束的临床研究，探讨如何在不对患者进行身体约束的情况下充分运用其他的替代措施，从而对患者实施有效的保护，进而有效维护患者的安全，保证医疗操作的正常进行，应是下一步进行探讨和研究的方向。

［1］ Martin B. Restraint use in acute and critical care setting: changing practice［J］.AACN Clin Issues，2002，13(2) :294 -306.

［2］ 夏春红，李 峥.身体约束在老年病人护理中使用的研究进展［J］.护理研究，2007，21(8A) :1990 -1992.

［3］ Bray K，Hill K，Robsor W，et al. British association of critical care nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units［J］.Nursing in Critical Care，2004，9(5) :199 -212.

［4］ 朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU 患者身体约束使用特征及护理现状分析［J］.中华护理杂志，2009，44(12) :1116 -1118.

［5］ The Joanna Briggs Institute.Lea-Ellen Schneller B Pharm FACPPP［EB/OL］.(2010 -4 -8) ［2012 -12 -15］. http: //connect. jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx? 0 =3356.

［6］ Park M，Tang JH.Changing the practice of physical restraint use in acute care［J］.J Gerontol Nurs，2007，33(2) :9 -16.

［7］ Hamers JP，Meyer G，Köpke S，et al.Attitudes of dutch，german and swiss nursing staff towards physical restraint use in nursing home residents，across-sectional study［J］.International Journal of Nursing Studies，2009，46(2) :248 -255.

［8］ 王希锋，康 焰，刘 进.重症病房机械通气病人的镇静［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29(2) :141 -145.

［9］ Kielb C，Hurlock - chorostecki C，Sipprell D. Can minimal patient restraint be safely implemented in the intensive care unit［J］. Dynamics，2005，16(1) :16 -19.

［10］ Minnick AF，Mion LC，Johnson ME，et al. Prevalence and variation of physical restraint use in acute care settings in the US［J］.J Nurs Scholarsh，2007，39(1) :30 -37.

［11］ Demir A.Nurses′ use of physical restraints in four turkish hospitals［J］.J Nurs Scholarsh，2007，39(1) :38 -45.

［12］ 贾 平，张义辉，马青华.ICU 患者家属对身体约束的态度及护理需求［J］.当代护士，2008，12:27 -29.

［13］ 李敏燕，崔妙玲，张文娴，等. 护士对危重患者使用身体约束伦理认知与行为状况的调查［J］.护理管理杂志，2011，11(4) :253 -254，257.

［14］ Suen LK，Lai CK，Wong TK，et al.Use of physical restraints in rehabilitation settings:staff knowledge，attitudes and predictors［J］.Journal of Advanced Nursing，2006，55(1) :20 -28.

［15］ Huang HT，Chuang YH，Chiang KF. Nurses′ physical restraint knowledge，attitudes，and practices:the effectiveness of an in service education program［J］.J Nurs Res，2009，17(4) :241 -248.

［16］ 夏春红，李 峥.ICU 护士身体约束知识、态度、行为的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43(6) :568 -570.

［17］ 黄苑玲，熊小玲.改良肢体约束带在ICU 的应用［J］. 中华护理杂志，2011，46(2) :186 -187.

［18］ Tessier K.Effectiveness of hands-on education for correct child restraint use by parents［J］.Accident Analysis and Prevention，2010，42(4) :1041 -1047.

［19］ Bray K，Hill K，Robson W，et al. British association of critical care nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units［J］.Nurs Crit Care，2004，9(5) :199 -212.

［20］ Diana L. Effect of a treatment interference protocol on clinical decision making for restraint use in the intensive care unit［J］.AACN Clin Issues，2003，14(2) :82 -91.

［21］ 潘夏蓁，方希敏，包向燕，等. 身体约束在ICU 的应用研究［J］.中华护理杂志，2011，46:1031 -1033.

［22］ Wilkins MK，Moore ML.Music interventions in the intensive care unit:a complementary therapy to improve patient outcome［J］. Evid Based Nurs，2004，7(4) :103 -104.

［23］ White JM. State of the science of music interventions critical care and perioperative practice［J］.Crit Care Nurs Clin North Am，2000，12(2) :219 -225.

［24］ Richards KC，Gibson R，Overton-McCoy AL.Effects of massage in acute and critical care［J］.AACN Clinl Issues，2000，11(1):77-96.

［25］ Huizing AR，Hamers JP，Gulpers MJ，et al. Preventing the use of physical restraints on residents newly admitted to psycho -geriatric nursing home wards: a cluster - randomized trial［J］. International Journal of Nursing Studie，2009，46(4) :459 -469.