腹腔镜处理胆囊管结石嵌顿62例临床分析

陈洪流，谭庆丰

湖北民族学院附属民大医院普外科(湖北恩施445000)

胆囊管结石是腹腔镜胆囊切除术(LC)及保胆取石术中经常遇见的问题，其发生率呈逐年上升趋势［1］。胆囊管结石可单独存在，也可与胆囊结石并存，易引起急、慢性胆囊炎，严重者可能导致肝总管狭窄、内瘘形成等，腹腔镜手术如果处理不当，可出现胆漏或胆道损伤等严重并发症。我院2005年3月～2012年12月共开展腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊管嵌顿结石患者62例，取得满意效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男性27例，女性35例，年龄22～69岁，平均52.5岁，根据临床表现、B超、CT、MRCP、ERCP、胆道造影等检查，有 14例术前诊断明确，余48例为术中诊断，均排除胆总管结石、胆管炎。本组62例中，胆囊管结石嵌顿并胆囊结石44例，胆囊管结石嵌顿并急性胆囊炎18例。

1.2 手术方法 全麻，常规消毒铺巾，脐部建立气腹，常规四孔法穿刺置入腹腔镜器械，分离胆囊粘连，解剖胆囊三角，分别游离出胆囊管及胆囊动脉，明确有胆囊管结石嵌顿时首选的方法是将胆囊管结石挤入胆囊内一并切除;假如失败，则于嵌顿胆囊管结石靠近胆囊侧离断胆囊管，然后向胆总管方向横行剪开胆囊管断面，扩大胆囊管直径，挤出结石;如仍不能挤出嵌顿的结石，可在胆囊管断面上下同时采用前述方法多能挤出结石，胆囊管残端可采用钛夹(或生物夹)、丝线结扎、Hem－o－lok结扎锁或联合应用，当胆囊管粗短时，缝扎胆囊管残端。

2 结果

62例胆囊管结石患者，均经腹腔镜行胆囊切除术，无一例中转开腹，成功率100%，手术时间最短25min，最长115min，平均65min。所有病例无胆道损伤、无腹腔感染和出血等严重并发症。术后6 d均顺利出院。

3 讨论

胆囊管结石的诊断和术中处理受到越来越多的重视［2－3］，胆囊管结石患者易引起胆囊炎症反复发作，导致calot三角致密粘连，使手术进展困难，有的术者为了保证手术安全，过分担心胆道损伤而靠近胆囊壶腹解剖，有的对胆囊管结石存在未引起足够重视，这些均易造成胆囊管结石残留，毕永林等报道胆囊管残留结石的发生率高达13%［4］。临床实践表明，在LC中约有25%的病例属困难型，而胆囊颈管结石嵌顿型胆囊炎就是一种困难型LC［5］。

3.1 胆囊管结石的诊断 胆囊管结石单独存在的情况较少见，常与胆囊结石及肝外胆管结石合并存在。胆囊管结石术前B超确诊率低，约2.99%～12.1%［2－3］，本组术前 B 超确诊率 9.68%(6/62)。胆囊管结石由于受十二指肠气体、胆囊壶腹掩盖、胆囊管结石体积细小、胆囊管与结石接触紧密等因素影响，因此术前B超发现率低，有作者提出临床怀疑胆囊管有结石而声像图没有显示出来的患者，可以通过饮水法、体位法、脂餐法等特殊方法来提高胆囊管结石的检出率［6］。ERCP、MRCP对于胆囊管结石的诊断有十分重要的意义，对B超检查提示胆囊萎缩或胆囊积液者，术前最好能行MRCP、ERCP检查，可提高胆囊管结石的检出率。本组术前经ERCP、MRCP检查确诊 8例，占术前确诊病例的57.1%。胆囊管结石术前确诊的意义在于胆囊管结石术中处置预案的明确，术中操作时如何避免胆囊管结石掉入胆总管、怎样防止胆囊管残留过长出现术后胆囊管残留结石、或在腹腔镜手术时如何避免胆囊管钳闭不可靠而出现术后意外脱落。

胆囊管结石多于术中确诊，本组术中确诊48例，高达77.4%。在腹腔镜手术中，如发现以下情况应考虑胆囊管结石的存在:①胆囊积液，特别是白胆汁或胆囊萎缩时;②胆囊管增粗、局限性膨大或串珠状表现时;③胆囊管离断后从胆囊管内流出的胆汁混浊或含有胆泥，或者无胆汁流出。

3.2 胆囊管嵌顿结石的手术时机及术中处理 胆囊管结石嵌顿易引起胆囊急性炎症，发作3 d以内炎症粘连尚有一定解剖层次，超过3 d后解剖层次不清，分离困难。多数作者认为病程3 d以内的急性胆囊炎行LC成功率较高，任怀珍等统计急性结石嵌顿性胆囊炎3 d以内LC中转开腹率2.9%［7］，故对胆囊管结石嵌顿引起的急性胆囊炎最好争取在发作3d以内手术。

胆囊管结石嵌顿必将增加一定的手术难度，手术处理的关键是如何避免遗漏结石，郑君青等报告了1240例腹腔镜胆囊切除术出现了11例胆囊管残留结石，与胆囊局部炎症、胆囊管变异及术中处理不当等有关［8］。我们常用成功率高且简便实用的推挤法处理胆囊管嵌顿结石，把远端胆囊管结石推入胆囊内或把近端/中段胆囊管结石向远端胆囊管推挤，在近胆总管端以钛夹、生物夹、Hem－o－lok结扎锁、丝线结扎胆囊管，防止胆囊管结石进入胆总管。对结石无法挤动而胆囊管较短者，可直接剪断胆囊管，横行或“T”形剪开结石处胆囊管，取出结石。对于增粗的胆囊管，我们的处理办法是先用丝线结扎，再用钛夹、生物夹、Hem－o－lok结扎锁加强。在推挤过程中不慎掉入胆总管的结石，我们的处理办法是对于胆囊管直径大于0.5 cm者术中经胆囊管残端行胆道镜检查及取石，可使病人免除术后行EST的痛苦，否则于术后行EST治疗。

对胆囊管结石嵌顿合并急性胆囊炎或萎缩胆囊等特殊类型胆囊的手术必须小心处理，胆囊管结石的处理可通过上述方法，重点在于手术中胆囊管的分离和辨认，尤其对较大结石的嵌顿要注意。虽然本组无中转开腹，但我们仍然强调任何手术均应遵循安全第一的原则，不可盲目追求低中转率，对于胆囊三角解剖不清或手术野暴露困难的病例，要果断地中转开腹手术。

3.3 胆管损伤的预防 陈训如［9］认为胆囊管结石嵌顿使术中可利用的胆囊管变短，是一种获得性短胆囊管，造成手术操作困难，有发生胆管损伤的可能，重视短胆囊管的存在是预防LC胆管损伤的重要方面。

本组病例无胆管损伤发生，我们认为LC术中预防胆管损伤的关键是正确辩认“三管一壶腹”的解剖关系，尽量从胆囊壶腹部开始解剖，确认“三管”关系后再离断胆囊管，对于胆囊三角炎症水肿严重或有解剖变异时，作者习惯运用吸引器管圆头，边吸、边剥、边冲、边找间隙，明确“三管”关系，避免胆管损伤。有作者［10］应用亚甲蓝示踪方法使胆囊、胆囊管、胆总管染色并对胆囊管分型，以预防LC手术时发生胆管损伤，取得了满意的效果。如术中发现胆囊三角呈致密粘连，不能解剖出“三管”关系时，明智的选择是及时中转开腹。

总之，对胆囊管结石嵌顿的病人如果严格掌握手术适应症、把握好手术时机、熟练手术操作，施行腹腔镜胆囊切除手术是安全可行的。对于解剖结构不清晰的，果断选择中转开腹，才能达到安全第一、确保手术效果的终极目标。

［1］Low SW，Iyer SG，Chang SK，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:safe implementation of successful strate－gies to reduce conversion rates［J］.Surg Endosc，2009，23(11):2424－2429.

［2］Tuveri M，Calo PG，Medas F，et al.Limits and advantages of fundus－frist laparoscopic cholecystectomy:Lessons learned［J］.J Laparoendosc AdvSurg TechA，2008，18(1):69－75.

［3］Mir IS，Mohsin M，Kirmani O，et al.Is intra－operative cholangiographynecessaryduringlaparoscopiccholangiography A multicentre rural experience from a developing world country［J］.World J Gastroenterol，2007，13(33):4493－4497.

［4］毕永林，朱彤，潘晓峰，等.胆囊切除术后综合征116例ERCP 分析［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13(1):32－34.

［5］董嘉天，何涛，程志俭.胆囊颈管结石嵌顿腹腔镜手术38例分析［J］.中华肝胆外科杂志，2008，14(9):663－664.

［6］马桂玲.彩超对胆囊管结石的诊断和鉴别诊断［J］.中国医疗前沿，2011，6(14):58.

［7］任怀珍，韩东峰，武如芳等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎［J］.中国微创外科杂志，2009，9(7):605－606.

［8］郑君青，朱锦德.残留胆囊管结石11例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(5):360－361.

［9］陈训如.短胆囊管－腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的重要因素［J］.中国现代普通外科进展，2007，10(2)，112－113.

［10］孙小林，杨龙江，娄善华.亚甲蓝示踪腹腔镜胆囊管分型的临床价值［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(4):300－302.