DSA联合选择性栓塞术治疗急性大咯血11例体会

蔡琦玲，袁连方，唐辉

（天津市南开医院呼吸科，天津300100）

DSA联合选择性栓塞术治疗急性大咯血11例体会

蔡琦玲，袁连方，唐辉

（天津市南开医院呼吸科，天津300100）

目的探讨DSA联合选择性支气管动脉栓塞术治疗急性大咯血的临床应用价值。方法11例经内科治疗无效的大咯血患者在DSA下进行选择性支气管动脉栓塞术，术后随访3～6个月，记录数据，进行统计学分析。结果11例患者栓塞成功，无严重并发症。结论DSA联合选择性支气管动脉栓塞术治疗大咯血具有疗效迅速、微创、易被患者接受、操作简便、并发症少等优点，可作为抢救患者生命、降低医疗风险的有效治疗手段之一。

选择性支气管动脉栓塞术；大咯血；责任血管

大咯血在呼吸科临床中是最常见的急症及危重症，虽大多数患者存在既往的咯血病史，但患者及家属对咯血的风险及大咯血的预后往往认识不足，患者常因窒息及缺血性休克而危及生命。该症由于发病急骤及预后不良，常成为医疗纠纷的隐患。大咯血是指24 h咯血量大于500 ml或1次咯血量大于300 ml[1]，其常发生于支气管肺癌、支气管扩张，肺结核、矽肺等疾病2]。内科治疗大咯血，传统方法为常规的垂体后叶素持续静点以及包含各种止血机制的止血药的应用。如果患者咳血频次及咳血量无明显减少，或保守治疗后再次咳血量明显增加，外科手术将是面临的首要选择。而外科手术创伤大，部分患者及家属的犹豫往往贻误手术时机，个别患者又因高龄或内科合并症多而成为禁忌，这时候选择性支气管动脉栓塞术就成为首选治疗方法。笔者自2009年3月至2012年3月共接诊咯血患者32例，其中11例经内科治疗无效的大咯血患者在DSA下行选择性支气管动脉栓塞术，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组11例患者。男性4例，女性7例；年龄49.7～76.9岁，平均59.3岁。咯血量800 ml以上4例，500 ml以内4例，反复大咯血3例。其中1例老年男性以消化道出血首诊，收入消化内科。经抑酸止血治疗24 h无效，胃镜检查除外消化系统疾病转入呼吸科。均经内科积极治疗后仍难以控制出血而行DSA联合选择性肺动脉栓塞术治疗。

1.2 方法患者在岛津(MH-200S)数字减影血管造影机监控下，穿刺方法采用Seldinger法，经皮股动脉穿刺途径引入4F或5F的Cobra-2或Headhunter及RH导管，根据胸部CT片提示明确病灶累及的范围及部位，在胸主动脉壁上对病变累及范围内的可能责任血管进行搜寻，导管头端进入血管后，先进行冒烟造影，即注入少量造影剂试验性检测，对可能的靶向血管做初步评判，初步考虑为责任血管后，再行数字减影选择性血管造影，造影剂为碘化醇，流速为1.5～3.0 ml/s。一旦确定责任血管，即对其分别用聚乙烯醇(PVA)及弹簧圈或明胶海绵(GS)进行栓塞。选择性栓塞后咯血如仍部分存在，再分别于升、降主动脉、肋间动脉、病变一侧的胸廓内动脉、锁骨下动脉、膈下动脉及其他部分血管进行探查，尽可能查找遗漏的出血血管，并分别进行选择性栓塞。

2 结果

支气管动脉造影表现为支气管动脉增粗、迂曲9例，异常血管网形成6例，造影剂外渗溢入支气管管腔11例，远端血管呈动脉瘤样改变1例。

栓塞治疗时注入明胶海绵颗粒/PVA颗粒+明胶海绵条9例，明胶海绵颗粒/PVA颗粒+弹簧钢圈2例。即刻停止出血4例，24 h内停止出血5例；栓塞后2例出血逐渐减少，并分别于第2～5天出血停止；11例患者均未进行第二次栓塞。所有患者均跟踪随访3～6个月，无复发者。11例患者中，出院诊断，支气管扩张症6例，肺癌2例，肺结核2例，诊断不明1例。

3 讨论

大咳血属呼吸科危重症，死亡率达50%～100%。支气管动脉是肺的主要营养血管，正常支气管动脉纤细，与支气管伴行并分支，其分支供应支气管及部分横膈和纵隔脏层胸膜。造成咯血的主要机制为：炎症、肿瘤及结核等致局部毛细血管通透性改变，通透性增加导致血液渗出，进而出现痰中带血或小血块；如病变累使小血管管壁破溃，就会造成中等量咯血[3]；支气管扩张可以形成动静脉瘘，结核空洞壁肺动脉分支易形成小动脉瘤，上述二者破裂，则出现大量咯血，危及患者生命。

大量临床实践证明，选择性支气管动脉栓塞术(BAE)对于内科治疗无效的反复咯血是一种行之有效的救治手段，并取得满意疗效[4]。BAE适用于：①反复咯血，胸部病变广泛，肺功能差，内科并发症复杂，不能耐受肺切除者；②长期肺部疾病需手术治疗，但因合并症及其他因素暂不具备手术条件，必须先控制出血者；③经手术治疗出血反复发作者等。BAE近期疗效确切，止血有效率达84%以上[5]。本组11例患者止血均获成功，其首先依赖于良好的医患沟通，患者及家属的信任及配合是一切治疗的基础。技术方面，对责任血管的确认是成功的关键[6]。咯血责任血管来源较为复杂，除大部分病例来源于支气管动脉外，个别病例来源于其他血管。DSA的优点在于具有动态显像、数字减影及影像回放等特点，能发现0.5 ml/min的出血，可以精确显示出血的部位、出血动脉及出血速度，进而可以快速准确的判断责任血管。对于急性且不明原因的咯血患者，DSA可以达到确诊目的[7]，但其也有一定局限性，如本组诊断不明的1例患者为中年男性，既往体健，造影考虑支气管动脉瘤，临床胸外科会诊考虑为支气管扩张引起，因患者随访6个月未再复发，故未行进一步诊治。

综上所述，对于急性大咳血患者，不论病因是否明确，传统内科止血方法无效时应积极行急诊动脉DSA，以抓住时机，挽救患者生命，降低医疗风险。

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R441.7

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1003—6350（2013）19—2919—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1216

2013-03-12)

蔡琦玲。E-mail：caiqiling1969@163.com