剖宫产后子宫疤痕妊娠绒毛植入14例临床分析

涂晓贤，冯秀山

(福建医科大学附属协和医院妇产科，福建 福州 350001)

子宫下段剖宫产后子宫切口疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)主要是由于妊娠囊种植在剖宫产手术疤痕部位的子宫肌层而导致的一种异位妊娠[1]，是剖宫产术后的远期并发症之一。绒毛植入是指绒毛、孕囊或胎盘着床于既往子宫切口疤痕处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫基层植入、粘连、严重者甚至穿透子宫造成子宫破裂。近年来，随着剖宫产发生率的升高，剖宫产患者再次妊娠时，发生子宫疤痕妊娠绒毛植入的概率也相应的升高。对于此类妊娠，如果早期没有明确诊断，或者没有得到及时恰当处理，很可能会导致大出血，甚至子宫破裂，切除子宫，严重者危及患者生命[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年3月至2012年3月福建医科大学附属协和医院因子宫下段剖宫产子宫切口疤痕妊娠绒毛植入住院的患者14例，年龄为21～36岁，平均(26.37±2.18)岁。孕次 2～5次，平均(3.64±1.05)次，有药物流产或者人工流产0～3次，平均(1.56±0.85)次，既往剖宫产次数为1～2次，平均(1.09±0.22)次。距前次剖宫产的时间为4～60个月，平均(24±10.26)个月。

1.2 临床表现 14例均有停经史，停经时间3～70 d，平均(51±15.32)d。均有阴道流血，表现为停经后不规则阴道出血，或药物流产术后阴道大出血，有1例患者未明确诊断曾于外院行药物流产术，阴道大出血后转诊我院。入院后妇检示子宫正常大小至2个月孕大小，行血β-HCG检查，β-HCG升高32 949l～119 434 U/ml，(59 436.83±9 864.39)U/ml，妇科彩超检查提示子宫下段前壁混合性不均质包块、血流信号丰富等形态结构异常，包块大小直径3.0～8.2 cm，其中12例确诊，占78.57%，2例因彩超显示不明显行盆腔磁共振检查后诊断。

1.3 诊治情况 子宫动脉栓塞术12例，术后1～3 d均在B超引导下行刮宫术，其中，2例治疗失败，1例给予妊娠囊内甲氨蝶呤注射，术后HCG无明显下降，再行经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术，1例清宫术中出血较多，遂行宫腔填塞术+子宫疤痕切除术。外院转诊2例，误诊为宫内早孕，先兆流产，直接行人流术，1例术中大出血，于外院复查B超诊断疤痕妊娠，行子宫动脉栓塞术后未及时清宫，20 d后阴道大量出血转诊我院，行剖腹探查术+子宫疤痕处病灶切除术，因术中止血困难，最后行次全子宫切除术，1例直接人流术后反复阴道少量出血，转诊我院后行甲氨蝶呤治疗保守成功。

2 结果

栓塞术治疗10例成功，治疗后包块缩小，β-HCG在2周内下降至正常，月经在治疗后1～2个月恢复正常。2例经拴塞治疗后包块无明显缩小，直径均≥8.0 cm，1例先后给予妊娠囊内甲氨蝶呤注射、经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除+修补术，1例清宫术中出血较多，遂行宫腔填塞术+子宫疤痕切除+修补术，2例患者术后1个月月经恢复正常。术后病理提示病变累及肌层或达浆膜层，并有绒毛组织植入，刮宫组织物送病理提示见绒毛，其中1例见部分性水泡状胎块。

3 讨论

3.1 病因 剖宫产术后疤痕妊娠CSP是一种比较少见的异位妊娠，其发生率为1/800～1/2216[3]，近几年随着剖宫产率的上升有增加趋势。CSP最早由Larsen和Solomen在1978年报道，发病机制尚不明确，可能为：①剖宫产术引起子宫内膜间质蜕膜发育不良或缺陷，受精卵在此着床后，可发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入此处肌层并不断生长，在肌层内妊娠甚至穿透子宫肌层[4]，因此处缺乏肌纤维，无法有效止血，故容易出现难以控制的大出血。②剖宫产术后子宫内膜受损，子宫肌层切口缝合对合不良，以及血肿形成、局部感染，瘢痕愈合欠佳[5]。③子宫蜕膜发育不良、子宫内膜炎等使受精卵着床后出现血供不足，绒毛部分为获取更多血供伸展至子宫下段切口瘢痕处[6]。本组资料14例患者均有剖宫产史，平均剖宫产(1.09±0.22)次。距前次剖宫产的时间为(24±10.26)个月，说明子宫疤痕妊娠绒毛植入发生与前次剖宫产时间及次数有一定关系。

3.2 诊断 由于CSP在阴道大出血前常无特殊症状，早期诊断比较困难，临床上容易误诊、漏诊。早期诊断除了依靠患者的临床症状和体征外，最主要的确诊依据就是超声及磁共振检查结果。依据本组14例临床资料，患者均有停经后阴道出血，或者手术后阴道大出血，正常大小至2个月孕大小，彩超检查提示子宫下段前壁混合性不均质包块、血流信号丰富等形态结构异常，磁共振提示子宫下段前壁妊娠囊。1997年Godin等[7]提出了剖宫产切口疤痕早期妊娠的阴道超声诊断标准：①宫腔内未见妊娠物；②子宫前壁峡部见孕囊生长生长；③宫颈管内未见妊娠囊；④膀胱壁和孕囊之间的子宫肌壁厚度少，其厚度≤5 mm。目前文献报道的大多数CSP病例均为阴道超声(Transvaginal Scan，TVS)检查而确诊，TVS的诊断敏感率达84.6%[8]，Jasttrow等[9]认为，子宫下段厚度与子宫疤痕妊娠发生率密切相关。若超声结果提示子宫下段全层厚度为2.0～3.6 mm，子宫下段肌层厚度为1.4～2.0 mm，则子宫疤痕妊娠发生率极高。Maymom等[10]提出采取阴道超声和腹部超声联合检查可增加判断CSP病灶总体情况的准确性，进行腹部超声检查时，探头在子宫下段处轻微加压扫面，若发现孕囊在子宫内口水平位置固定不变，则考虑诊断为CSP。由于阴道超声检查重要性得到认识，临床应用CSP使得疤痕妊娠误诊率有下降趋势。在CSP诊断困难时可考虑MRI检查，MRI可以直接测量病灶与肌层的关系、病灶的大小、孕囊生长方向等，对CSP治疗方法的选择有一定指导作用。此外测定血HCG和孕酮水平，也有助于诊断CSP。由于子宫疤痕处血供差，受孕后血HCG分泌量少，其值一般为100～10 000 mIU/ml；血孕酮值＜25 ng/dL，并呈下降趋势。

3.3 治疗 对于剖宫产切口疤痕妊娠绒毛植入目前尚无统一的治疗标准，一旦诊断明确，应立即终止妊娠。常用的终止妊娠方法有药物治疗及手术治疗。药物治疗只要MTX局部病灶注射或全身杀胚药物治疗，但因其成功率不高，且最后行子宫切除术概率亦较高，故仅适用于孕囊小、出血量不多的病例，较少单纯应用。手术治疗有局部病灶切除加子宫修补术、刮宫术、腹腔镜下妊娠物切除和修补术、UAE介入治疗、宫腔镜下清宫电切去除妊娠物等，因此刮宫前行UAE可作为目前治疗的首选方法[11]。子宫切除术是挽救生命的有效方法之一[12]。Wang等[13]依据受精卵位于疤痕处的的深浅，将CSP分两种类型：第一型受精卵靠近疤痕宫腔侧种植，妊娠囊向宫腔方向生长；第二型受精卵向疤痕肌层深处种植，妊娠囊向腹腔及膀胱腹腔内生长。选择性的超声引导下吸宫术或腹腔镜下的妊娠物清除术或宫腔镜下电切术可作为治疗第一型CSP的选择，但要严格掌握适应证。对第二型CSP，盲目吸宫术不仅无法清除病灶，反而导致严重大出血，甚至休克、子宫破裂。建议选择药物保守或开腹病灶切除术或子宫切除术的治疗方法。近年来，随着放射介入技术的发展，为剖宫产疤痕妊娠的治疗开辟了一条新的治疗途径。本组资料14例患者中12例行子宫动脉栓塞术，成功10例，保留子宫3例，子宫动脉栓塞术治疗效果较好，术中出血少，保留子宫成功率较高。

3.4 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术可安全、有效阻断剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠这种特殊类型异位妊娠孕囊的血供，起到快速止血和预防大出血的作用[14]。双侧子宫动脉栓塞联合刮宫治疗剖宫产疤痕妊娠具有以下优点：①通过股动脉血管造影，可准确了解盆腔动脉出血情况及出血部位，直接栓塞出血的血管，起到快速止血的目的，为患者的抢救争取了宝贵的时间。②由于直接经子宫动脉注入MTX，提高了局部子宫子宫的血药浓度，有效杀死胚胎组织，有利于胚胎的清除；③栓塞双侧子宫动脉后阻断了胚胎的血供，使胚胎组织缺血、缺氧，直接造成胚胎和滋养叶细胞的坏死和萎缩，配合化疗药物的双重作用，提高疗效，从而缩短了治疗的时间；④减少了清宫时的出血风险，本组资料中12例栓塞后1～3 d内行清官术，术中出血仅为10～80 ml，明显少于栓塞前直接行刮宫者，充分说明了剖宫产疤痕妊娠在清宫术前进行双侧子宫动脉栓塞具有明显减少术中出血的优点；⑤采用可吸收的中效明胶海绵颗粒或者明胶海绵团，既可起到栓塞止血作用，又能在明胶海绵14～21 d被吸收后有助于被阻塞的子宫动脉恢复再通，从而不影响子宫功能。本研究中所有患者栓塞后均无严重并发症，充分说明了该技术的安全性。

3.5 经验教训 为减少剖宫产后切口疤痕妊娠绒毛植入的发生率和并发症，我们必须严格从源头上控制剖宫产率，严格把握剖宫产指针，减少社会因素剖宫产，重视产后避孕指导工作，充分评估人工流产患者病情，结合彩超检查，必要时行磁共振检查帮助诊断，避免盲目清宫，对于确诊子宫切口疤痕妊娠患者使用子宫动脉栓塞术联合B超引导下刮宫术治疗，可取得较满意的疗效。

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