跟骨骨折内固定术后切口并发症的临床分析(附3例报告)

朱继锋

(赤壁市第二人民医院，湖北赤壁437300)

跟骨骨折多由高处坠落伤和车祸所致，对于复杂的涉及关节面的跟骨骨折，闭合复位或撬拨术往往难以奏效，切开复位+钢板内固定手术，逐渐较多地应用于临床治疗，由此引发的切口并发症亦不在少数。我院2007年1月至2012年5月采用跟骨外侧L形切口行切开复位+钢板内固定治疗18例(21足)跟骨骨折病例，收到了良好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例(21足)均为高处坠落伤所致新鲜闭合骨折，其中男16例，女2例;年龄17～54岁，平均31.2岁;单侧骨折15例，双侧骨折3例。按Sanders分型［1］:Ⅱ型6 足，Ⅲ型13 足，Ⅳ型 2 足。受伤至手术时间5h～15d，均行切开复位+跟骨外侧钢板内固定。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，大腿部上气压止血带，单足骨折取健侧卧位，双足骨折采用俯卧位。作跟骨外侧L形切口，切口远端注意标记保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，以利刀垂直于骨表面一次切开皮肤皮下组织，直达骨皮质，于骨表面用刀片锐性剥离、掀起皮瓣，皮瓣边缘用缝合线将皮肤与骨膜缝合，形成整体全厚皮瓣。再分别于腓骨尖端、距骨颈、骰骨钻入克氏针，将其折弯牵开并保护好皮瓣［2］充分显露出跟骰关节。仔细辨清骨折的关系，于外侧壁骨折间隙插入小骨膜剥离器，通过撬拨、挤压、牵拉复位骨折。在C型X光机监测下证实跟骨长、宽、高及Bohler角Gissane角位置理想，以合适的跟骨钢板于外侧作内固定。松开止血带，充分止血后，在切口内放置引流管另戳孔引出，外接负压引流瓶，全层缝合切口。皮瓣表面放置厚敷料垫，适当加压包扎。术后2～3d拔除引流管，2周拆线。

2 结果

本组18例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。3例术后出现切口并发症，均为皮瓣边缘部分坏死，切口裂开，2例位于L形交角处，1例位于切口水平部。其中2例经反复多次换药后愈合，1例迁延不愈，钢板外露，术后1月行带蒂皮瓣转移术后痊愈。

3 讨论

跟骨骨折常累及距下关节面，处理上需解剖复位距下关节面，恢复跟骨长、宽、高度及矫正跟骨内、外翻畸形［3］，对于复杂的涉及关节面的跟骨骨折，闭合复位或撬拨术往往难以奏效，切开复位+钢板内固定手术，逐渐较多地应用于临床治疗，由此引发的切口并发症亦不在少数。文献报道跟骨外侧切口的皮瓣坏死率达10% ～50%［4］。笔者认为在跟骨骨折的治疗中如果能注意处理好以下几点问题，可有效的减少切口并发症的发生。

3.1 充分认识足跟部软组织的损伤程度

跟骨骨折多为高能量损伤，骨折的同时软组织也可严重受损。且跟骨骨折后多伴有外侧壁向外膨出，骨折端出血、积聚，致使软组织内压力增高，进一步加重了对皮肤软组织循环的不利影响。术前如不进行详细的评估，过早手术将出现严重的切口发症。多数学者认为对于患肢软组织肿胀严重的要等到皮肤开始出现均匀的皱褶时实施手术［5］。术前可应用足部下肢经脉循环泵和静滴甘露醇、七叶皂甙等消肿药物，促进软组织消肿，如未急诊进行手术，一般在伤后7～14d手术较为适宜。

3.2 注意对切口皮瓣血运的保护，进行无创操作

手术多采用L形切口，所形成三角形皮瓣的血运主要来源于跟外侧动脉及真皮下血管网，故切口要位于跟外侧动脉与足底外侧动脉之间，确保勿损伤上述动脉，使切口两侧都得到最大范围的血供。术中注意无创操作，以利刀垂直于骨表面一次切开皮肤皮下组织，直达骨皮质，于骨表面用刀片全层锐性剥离、掀起皮瓣，勿使用电刀。切开后皮瓣边缘用缝合线将皮肤与骨膜缝合，形成整体全厚皮瓣。皮瓣掀起采用无牵拉技术，即使用克氏针分别插入腓骨尖、距骨颈、骰骨，将其折弯牵开并保护好皮瓣，要注意不能过度牵拉，并力争在1次止血带时间内完成手术，以免血流再灌注损伤。

3.3 有效的引流、高质量的缝合及规范的术后处理

跟骨为松质骨，骨折压缩后多有缺损，复位后骨折间隙内渗血较多。放置引流管外接负压引流瓶进行充分引流可缓解因引流不畅造成的积血、软组织肿胀。对于切口的缝合，要求全层一次缝合，尽量采用褥式缝合，保证切口边缘对合平整且张力适当。术后于皮瓣表面放置厚敷料垫进行适当的加压包扎，可使皮瓣贴附于跟骨皮质表面，减少出血，结合负压吸引防止积血造成皮瓣浮起形成血肿，亦可防止皮瓣局部过于肿胀加大皮缘张力，造成皮缘坏死。

总之，术前对患足软组织的充分评估，合理的围手术期治疗，规范的手术操作及术后对切口的正确处置可有效的预防跟骨骨折内固定术后切口并发症发生。

［1］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京:北京科学技术出版社，2005:136

［2］王满宜.骨折手术操作与技巧［M］.北京:人民卫生出版社，2008:205

［3］林涌生，陈松亮.跟骨骨折术后切口并发症的临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4):364

［4］韦盛旺，赵友明.跟骨骨折手术治疗的植骨现状［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(8):767

［5］Johal HS，Buckly RE，Le IL，et al.A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste(alpha-BSM)in treatment of displaced intra-articular calcaneal Fractures［J］.Trauma，2009，67(4):875