乙型肝炎肝硬化患者焦虑、抑郁的非药物干预研究进展

景娟,罗霜

(阿克苏职业技术学院医学系,新疆阿克苏843000；菏泽医学专科学校)

乙型肝炎肝硬化患者焦虑、抑郁的非药物干预研究进展

景娟,罗霜

(阿克苏职业技术学院医学系,新疆阿克苏843000；菏泽医学专科学校)

乙型肝炎肝硬化/并发症；焦虑抑郁/病因学；非药物干预；心理学

乙型肝炎肝硬化是指乙型病毒性肝炎所致的以肝组织的弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、弥漫性、进行性肝病[1]。乙型肝炎肝硬化不但有病程长、传染性、预防较差、病情反复、并发症多等特点，而且目前国内外尚缺乏有效的根治方法，导致预后差，死亡率高。患者总体心理健康水平差，易产生各种各样的心理问题，如焦虑、抑郁、恐惧、悲观、敌对、人际关系敏感等，其中以焦虑和抑郁表现的尤为突出[2-3]。乙型肝炎肝硬化患者伴有焦虑抑郁情绪，导致免疫调节功能紊乱，加速病情进展，严重影响预后，并使患者的生活质量下降[4]。

生物-心理-社会医学模式的转变要求医护人员在为患者治病的同时，更应关注其心理状况，针对不良情绪进行干预。乙型肝炎肝硬化作为一种身心疾病，目前对此类疾病的非药物性干预方法有认知行为疗法（Cognitive and behavior therapy,CBT）、支持疗法、音乐疗法等。临床试验研究已经证实这些干预措施对其心理状况、预后、治疗效果、生活质量等具有一定的积极意义。现将近几年的研究综述如下。

1乙型肝炎CBT

1.1 CBT的提出认知理论认为，人的情感、行为及其反应都与认知有关,它是心理行为的决定因素。心理障碍产生的原因是各种内部和外部不良刺激所致，同时情绪和行为的改变也可以影响认知[5]，在患者身上可出现恶性循环，即不合理的认知导致负性情绪和行为，而它们反过来不但影响认知，并为错误的认知提供依据，使不合理的认知观念更加坚定，甚至根深蒂固，导致问题日益严重。CBT是以美国心理学家贝克于1976年建立的认知治疗技术为基础,通过改变习惯、信念、行为等方法来改变不合理的认知观念，并在治疗中把认知矫正与行为矫正联系起来，从而消除负性情绪和行为的治疗方法[6]。

1.2 CBT的具体应用CBT可以帮助患者纠正错误认知，提高心理应对能力和对疾病的自我控制感，从而改善不良情绪。CBT已经成功地应用于治疗精神分裂症、焦虑障碍、恐怖症、药物滥用以及多种躯体形式障碍[7]。近年来，在各种抑郁患者和身心疾病患者中广泛应用[8]。李洪芬[9]的研究认为，单纯的认知行为治疗能有效的改善肠易激综合征患者的抑郁或焦虑状态，提高患者的生存质量。另外有研究显示其可以显著减轻慢性乙型肝炎及药物不良反应所造成的焦虑情绪,提高心理应激能力,使患者始终保持乐观的心情对待疾病和减少药物的不良反应,有助于提高患者的治疗依从性,最终提高药物疗效[10]。

1.2.1认知行为干预措施国内医患人员通过心理测量工具（症状自评量表(SCL-90)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)等）、交谈、观察及询问家属等途径和方法，了解患者对疾病相关知识的了解程度、焦虑抑郁的程度及因素。然后向患者介绍乙型肝炎肝硬化的发病机制、临床表现、治疗现状及进展、自然转归等。还要开展形式多样的健康教育，包括合理饮食和科学作息、心态的调整、规律用药及复查的重要性、不盲目投医吃药、各种并发症的预防、消毒隔离的知识等，并注意了解其对健康指导的依从情况，针对患者进行个体化的干预措施[1-2]。采取合理情绪疗法[12-13]、疏导法[14]、认知矫正[15-16]、行为干预（生活干预、饮食干预、治疗干预等）[16-17]、健康讲座等方法[18]，帮助患者区分理性观念与非理性观念，改变不良认知，放弃不合理的思维及观念，并正确应对焦虑抑郁；针对不合理的观念，通过医护人员解释、引导，病友的现身说法，帮助患者领悟，重建健康的生活方式。同时降低了患者因各种负性事件所产生的不良情绪反应，减轻了其强烈而持久的应激反应。通过认知疗法，患者对疾病的相关知识有所了解，结合行为治疗，主动地纠正不良生活习惯如吸烟、饮酒，合理膳食，消除加重肝功能损害的病因与诱因，从而起到缩短病程、改善预后、减轻其经济负担、治疗疾病的作用[19]。可引导患者主动寻求帮助，获取各种支持，增强战胜疾病的信心和决心，提高对疾病的自我控制感。

国外关于乙型肝炎肝硬化患者的认知行为治疗鲜有报道，可能与国外发病率不高有关。但国外有大量的对照研究和类实验研究[20]认为CBT治疗丙肝患者抑郁效果很好，甚至超越了其他的心理治疗方法。国外医护人员主要采用自我管理[21]、提供信息与决策、辅助和支持、与治疗者沟通和交流、让患者参与其中并充分发挥其作用[20]。

1.2.2放松训练放松训练作为CBT的一种，近年来，在哮喘、冠心病、高血压、心衰、癌症等身心疾病中广泛应用。传统的训练方法包括我国的气功、印度的瑜伽术、德国的自生训练、美国的渐进性肌肉松弛训练等，都是以放松为主要目的的自我控制训练。沈翠珍等[22]对30例慢性乙型肝炎患者进行渐进性神经肌肉松弛训练，每日1次，每次30min。两周后SCL-90各因子及SAS、SDS得分与入院时相比明显降低，提示该方法可以显著改善患者焦虑抑郁等身心症状。杜凌等[23]等将放松训练与支持性心理治疗相结合发现，不但可以减轻肝硬化腹水患者焦虑抑郁程度，还有助于提高患者的遵医依从性，建立良好的医患关系,使患者重拾生活的信心和勇气。乙型肝炎肝硬化患者长期处于焦虑、抑郁等负性情绪中，使全身微小肌肉持续收缩，而渐进性神经肌肉松弛训练，可以降低血液中皮质醇和去甲肾上腺素的含量，使骨骼肌松弛、基础代谢率下降、生命体征变慢、需氧量降低，显著改善患者的躯体不适症状；再加上良性语言诱导,使患者感受到全身放松后愉悦的情绪体验，摒弃不良情绪。从而达到改善焦虑抑郁、降低应激反应、增强机体免疫力、提高药物疗效和缩短病程的作用[19]。

1.2.3生物反馈疗法生物反馈疗法是指在电子仪器帮助下，将身体内部电活动的信息加以放大，放大后以视觉（如仪表读数）或听觉（加蜂鸣音）的形式呈现出来，让患者得以了解自身变化，并根据变化逐渐学会一定程度上随意地控制和矫正异常的生理变化。在临床上主要用于治疗哮喘、高血压、心律失常、失眠、恐怖症、焦虑症等心身疾病和神经症等。王会琳等[24]将82例乙型肝炎肝硬化患者随机分为对照组和治疗组，对治疗组成员实施生物反馈疗法。结果显示，患者的焦虑抑郁状况有了比较彻底地改善，在提高生活质量和改善预后等方面也有重要的临床意义。其不同于常规疗法，患者主动参与整个治疗过程，积极配合，将无意识的生理活动置于意识控制之下，效果更好，可以更快、更迅速减轻身体不适症状。目前该疗法在肝病患者中的应用极为少见。生物反馈疗法在乙型肝炎肝硬化患者中的应用价值仍需更多的实践与探讨。

2支持疗法

支持性心理治疗简称支持疗法，是指以精神支持为主要内容的心理治疗方法。该疗法可以矫正心理障碍,使其保持心态平衡,以积极的态度面对疾病，积极配合治疗，有利于慢性乙型肝炎康复[25]。在重症肝炎治疗期间给予支持性心理护理，患者的焦虑状态降低，疾病不确定感降低[26]。国内医护人员的具体措施是采集患者的健康史，使用心理学测量工具对其心理状况进行评估，找出问题，建立良好、融洽的护患关系，认真倾听患者的疑惑、不解及质疑，耐心解释，给予建议和指导，并使用眼神、触摸等非语言技巧表示关心与同情；对焦虑、悲观失望、绝望的患者予以开导,鼓励面对现实,甩掉思想包袱。善于发现患者及其家庭的优势，给予积极关注，要求家属、朋友、同事定期探视，充分调动社会支持系统的作用。

患者支持团体的干预广泛的应用于各种慢性病，如癫痫、肿瘤、血管炎、丙型肝炎等，它对患者幸福的积极影响很显著，而且医疗保健人员起重要作用[27]。Jessop AB等[28]提出建立肝炎患者支持团体，可有效的改善患者的各种精神问题，获取治疗、饮食、治疗副作用等相关信息，及很难看到的帮助和支持。医疗保健人员提供更多有用的信息，支持组之间可以分享交流彼此的信息并互相帮助，成员利用这些信息和帮助做出转变治疗和生活方式，如停止或开始治疗、戒酒、与家人和朋友沟通交流，和医疗保健人员讨论副作用。国内有个别研究者对患者进行集体心理疗法[29]，具体措施为治疗师同时对多个具有共性的患者进行心理治疗，通过患者间相互交流、沟通、鼓励，克服自卑心理和孤独心理，体验被别人接受的感觉，增强其适应环境的能力。

3音乐疗法

音乐疗法是由音乐、医学和心理学等多种学科互相交叉渗透的产物，在精神领域、儿童心理障碍、老年性疾病中广泛应用。焦虑是由于交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌升高造成的，而音乐作为一种抒情方式，既可以降低促肾上腺皮质激素的释放，减少交感神经的活动；还能影响边缘系统，使脑垂体释放吗啡，达到止痛、唤起愉悦感、改善心理感受、缓解心理压力，从而减轻焦虑的作用。虽然目前少有报道音乐疗法单独治疗乙型肝炎肝硬化焦虑的研究，但是其有助于改善肝癌[30]和化疗患者[31]的焦虑症状,提高情绪的稳定性；另外它作为一种自然、无创伤性疗法，再加上其花费低，是值得推广的干预手段。

焦虑、抑郁是乙型肝炎肝硬化患者常见的不良情绪，严重影响病程、预后、治疗效果及生活质量。其非药物性干预研究方法多样，然而也存在一些不足：1）干预者主要为护理人员，医生和治疗师等其他人员的参与较少。然而我国护理人员严重短缺，工作任务繁重，学历、素质参差不齐，接受过专业培训的较少，对于干预方法的认识有限，难以达到临床实际效果。2）多数文献中的测量工具不一致，干预者水平、能力不一，再加上干预措施缺乏明确统一的操作标准，导致干预方法重复性较差。3）样本量小，干预对象较局限，干预措施主要集中各种干预方法的联合使用，然而各干预方法单独使用的效果、优缺点，还有待于进一步研究探讨。因此，应首先对干预者进行专门的培训，且干预者不仅仅局限于护理人员，医生、治疗师等也应该参与其中，然后扩大样本量，研究目标应面对不同病程的患者。且干预方法应具有统一标准的流程，使干预措施更有操作性，研究意义，从而起到指导临床实践的作用。

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R512.62；R749.73

：A

：1008-4118（2013）02-0072-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.34

2013-03-14