Graves病合并糖尿病酮症酸中毒2例

刘昌盛，薄通文

（莒南县人民医院，山东莒南276600）

Graves病合并糖尿病酮症酸中毒2例

刘昌盛，薄通文

（莒南县人民医院，山东莒南276600）

糖尿病/并发症；酮症酸中毒/病因学;Graves

例1，患者男，34岁，因心慌、消瘦1年，多饮、多尿6个月，恶心、呕吐6 h入院。患者比1年前体重下降约20 kg，在上级医院诊为Graves病，给予131Ⅰ治疗。6个月前出现多饮、多尿，查空腹血糖为28.0 mmol/L，给予诺和锐30控制血糖。6 h前无明显诱因出现恶心，呕吐，开始呕吐物为胃内容物，后出现咖啡样物，无腹泻、黑便，收入院。查体：P 158次/min BMI17.20 kg/m2神志清，精神不振，呼吸深大。甲状腺弥漫性肿大Ⅲ度，无压痛、包块，可触及震颤，闻及血管杂音。心率158次/min，律齐。腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。辅助检查：甲状腺功能示FT325.12 pg/mL，FT45.23 ng/dL，TSH 0.190m IU/L；血生化示二氧化碳7.8 mmol/L,血糖24.11mmol/L；尿常规示糖⧻，酮体⧻；血气分析示PH 6.9，HCO3-10.1mmol/L；GAD抗体阳性，ICA、IAA抗体阴性；糖化血红蛋白11.3%；Ab-TPO＞600 IU/mL，Ab-Tg 643.5 IU/mL。诊断为：Graves病1型糖尿病（Type1DiabetesMellitus，T1DM）糖尿病性酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），给予补液、胰岛素控制血糖、纠正电解质紊乱、他巴唑控制甲状腺机能亢进等处理，病情逐渐稳定，应用胰岛素泵控制血糖，行C肽释放试验示空腹、30min、1 h、2 h、3 h C肽均＜0.003 nmol/L。血糖控制平稳后再次给与131Ⅰ治疗甲状腺机能亢进。

例2，患者女，因突眼1年，全身不适1天，呼吸急促10 h入院。患者1年前因突眼到当地医院就诊，查甲状腺功能异常，诊断为Graves病，给予他巴唑治疗，后自行停药，未复查。1天前与家人生气后感全身不适，于10 h前出现呼吸急促，伴胸闷，四肢乏力。在家未处理收入住院。查体：P 140次/min，BMI 29.29 kg/m2神志清楚，精神不振，呼吸深大。甲状腺弥漫性肿大Ⅱ度，无压痛、包块、震颤。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率140次/min，律齐。辅助检查：甲状腺功能示FT34.04 pg/mL，FT42.7 ng/dL，TSH 0.06m IU/L；血生化示二氧化碳7.8mmol/ L，血糖23.28mmol/L；尿常规示糖+++，酮体⧻；血气分析：PH＜6.8,HCO3-4.5mmol/L；GAD抗体阳性，ICA、IAA抗体阴性；糖化血红蛋白9.4%；Ab-TPO＞600IU/ mL，Ab-Tg＞2000IU/mL。诊断为：Graves病T1DM DKA，给予对症治疗，病情稳定后行C肽释放试验示空腹C肽0.531 nmol/L、30 min 0.620 nmol/L、1 h 0.687 nmol/L、2 h 0.724 nmol/L、3 hC肽均0.576 nmol/ L。应用胰岛素泵控制血糖，平稳下降后给与131Ⅰ治疗甲状腺机能亢进。

讨论

Graves病是常见的自身免疫性甲状腺疾病，约占所有甲状腺功能亢进的85%，其与1型糖尿病是自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmune polyendocrine syndrome，APS）的重要组成部分，二者在遗传易感基因和免疫方面具有共同的发病基础。

这两例患者共同特点：1）甲状腺功能控制不良。2）严重的糖尿病性酮症酸中毒。3）胰岛功能差，GAD抗体阳性。4)血糖波动大。甲状腺激素可通过多种途径影响血糖代谢：1）促进胃肠道吸收葡萄糖。2）增强交感神经兴奋性使胰岛素分泌减少。3）增加肝糖输出，减少外周组织对葡萄糖的利用。因此多数甲状腺机能亢进患者糖耐量异常。两例患者因甲状腺功能控制欠佳，出现严重的DKA，危及生命。例2患者GAD抗体阳性，行C肽释放实验显示胰岛细胞功能低下，诊断为Graves病合并T1DM，属于APSⅢ型。GAD抗体是T1DM病程中胰岛细胞受自身免疫破坏的的重要标志，金萍等[1]发现伴AITD的T1DM患者GAD抗体的阳性率、滴度较单纯T1DM患者高，认为持续存在的高滴度GAD抗体可能是二者并存的免疫标志物。有研究报道[2]Graves病患者中GAD抗体的阳性率高于正常人群，且易进展为胰岛素依赖性糖尿病[3]。GAD抗体在Graves病合并T1DM患者中的致病机制需进一步研究。

两种疾病可先后或者同时发生，出现多食、消瘦、乏力等相似的临床症状，易误诊、漏诊，延误治疗。甲状腺机能亢进使血糖难以控制，甚至发展为DKA，而DKA易引起脱水、酸中毒等，诱发甲状腺危象，因此需同时兼治才能取得满意的治疗效果。目前多数认为甲状腺机能亢进合并糖尿病首选131I治疗，具有起效快，症状改善明显，治愈率高，复发率低等特点。在控制甲状腺机能亢进的基础上视病情给予口服降糖药物或胰岛素治疗,建议行胰岛细胞功能及相关抗体检查，明确糖尿病分型，选用合适治疗方案。本文2例患者行C肽释放试验示C肽曲线低平，血糖监测波动大，餐后血糖明显升高，故选用胰岛素泵治疗，剂量较单纯糖尿病大，尤其是餐前剂量。此类患者空腹血糖一般偏低，基础用量小。甲状腺机能亢进控制后胰岛素用量明显减少。

Graves病患者出现多饮、多尿等症状时需警惕合并糖尿病，及时监测血糖，行胰岛细胞功能和相关抗体检查，明确糖尿病及分型诊断，指导治疗。

[1]金萍，林健，向斌，等.1型糖尿病伴自身免疫性甲状腺疾病的临床与遗传学特征[J].中华内科杂志，2009，48（9）：769-770.

[2]安振梅，赵红莉，李双庆，等.Graves病患者血清谷氨酸脱羧酶抗体的变化[J].四川大学学报(医学版)，2003，34（1）：98-99.

[3]MoriguchiM，Nono S，Kawabata Y,el a1.Clinicaland geneticcharacteristics of patientswith autoimmune thyroid diseasewith anti-islet autoimmunity[J].Metabolism,2011,60（6）：761-766.

R587.26

：A

：1008-4118（2013）02-0046-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.20

2013-03-11