皮下组织不缝合对预防腹部切口并发症比较分析

杜永亮，戎建，代丽娟

（菏泽牡丹区小留中心卫生院，山东菏泽274000）

皮下组织不缝合对预防腹部切口并发症比较分析

杜永亮，戎建，代丽娟

（菏泽牡丹区小留中心卫生院，山东菏泽274000）

皮下组织不缝合；切口并发症；回顾性研究

切口积液、感染乃至裂开是手术患者最常见的并发症。尤其对于腹部手术患者，手术即使非常成功，术后患者仍然可能出现切口皮下积液、感染甚至裂开。这给患者带来极大的精神负担，影响患者康复，导致患者及其家属难以接受，甚至诱发医患纠纷。切口感染率的高低是衡量医院治疗水平的重要标志之一[1]，故预防切口并发症十分重要。传统的切口缝合原则是逐层缝合，应先缝合腹膜、后鞘、前鞘（腹外斜肌腱膜）、皮下组织、皮肤。回顾性分析我科自2000年—2011年随机1210例腹部手术患者皮下组织不缝合临床资料，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取1210例患者，其中男752例，女458例；20岁以下126例，20～50岁之间287例，50～60岁之间314例，60岁以上患者483例；Ⅰ级切口164例，Ⅱ级切口384例，Ⅲ级切口662例。腹正中切口201例，肋缘下切口193例，旁正中切口298例，经腹直肌切口217例，右下腹斜切口（麦氏口）186例，腹股沟斜切口115例。随时机分为不缝合组726例，缝合组484例。两组患者在性别、年龄、体重、有无高血压、糖尿病、贫血、营养状况、全身免疫状态、疾病种类、同种疾病手术方式、手术时间、切口长短、术后处理等方面差异均无显著性（P＞0.05）。

1.2方法所有患者手术完毕后，切口彻底止血，缝合腹膜及肌层（腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜），最好用加有抗生素的等渗液冲洗净游离脂肪颗粒，去除切口组织碎片、细小血凝块，无菌纱布彻底蘸净切口残留液，切口内不能残留游离液体，损伤较重的脂肪组织一定要清理干净。对皮下组织不缝合患者，若皮下脂肪过厚者最好于深部置橡皮条，直接缝合皮肤（或用钉皮机直接钉合），但皮肤缝合后，皮下脂肪层不能遗留死腔,Ⅱ级切口及Ⅲ级切口在皮下脂肪深层可置橡皮条引流，引流效果更佳，引流术后24小时内可以顺切口长轴适当来回抽动引流条，更利于积液排出，皮下脂肪较厚（3～7 cm）或（和）切口较长（＞20 cm）者深部可置一引流管负压引流（可另戳孔引出），避免形成死腔。术毕可用腹带适当加压包扎，使切口两侧脂肪相互挤压，避免形成死腔。引流物24～48小时拔除，渗出较多者可延至72小时拔除。术后Ⅱ级切口及Ⅲ级切口均常规应用抗生素。对照组皮下脂肪间断缝合，余下同治疗组。

2结果

清洁切口皮下不缝合组81例，未出现并发症；皮下缝合组83例，出现切口积液2例，切口感染2例，两组相比，具有显著性差异（P＜0.05）。可能污染或污染切口皮下不缝合组645例，出现切口积液16例，切口感染36例，切口裂开7例；皮下缝合组401例，出现切口积液28例，切口感染41例，切口裂开8例，切口积液及感染两组相比有显著性差异（P＜0.05）。

3讨论

切口积液诊断：手术切口不愈合，皮下组织空虚，渗出液内可见漂浮的脂肪滴；切口边缘及皮下组织外观无红肿反应、坏死征象及脓性分泌物；属于非细菌性炎症，渗出液细菌培养无细菌生长，镜下可见大量脂肪颗粒，无发热等炎症表现；发生在术后5～7天，患者无其他自觉症状。切口感染诊断：多发生于术后5～7天，表现为切口逐渐加重的疼痛，发红，肿胀及变硬，压痛，体温升高，白细胞计数升高，细菌培养阳性。切口裂开诊断：发生于术后8～10天，部分裂开及全部裂开，部分裂开表现为缝线针孔有液体渗出，局部隆起，触之柔软感，深部可触及裂开的缺损；全部裂开表现为切口各层均裂开，往往有大量的淡红色液体溢出，甚至肠管溢出，发病多有明显的诱因（如剧烈咳嗽，用力大便等）。皮下组织不缝合切口积液率、感染率及裂开率较缝合组低，且省力、缝合时间明显缩短；大多数患者切口愈合后疤痕呈线条状，并不宽大，皮肤外观美观；患者自觉症状反应轻微。闻学军等报道切口积液发生率为3.48%[2]。从国内外报道看，在没有采取特别强化措施的情况下，不同类别的切口感染大致波动在如下水平：清洁手术切口2%～4%，可能污染的或污染手术切口10%～30%；切口裂开国内报道为1%左右[3]。本研究选取的皮下组织不缝合者并发症发生率明显低于上述报道。

对于腹部切口的缝合，起关键作用的是坚韧的腱膜层和肌层；而腹膜层缝合仅是保证腹膜壁层的完整性和光滑度；传统皮下组织缝合的目的在于消除死腔和防止积液合并感染；皮肤的缝合保证其正常的对合及其完整性。缝合对拢较紧局部压力增高，既有可能影响脂肪血运使组织不能愈合，又有可能造成脂肪坏死液化，甚至切割脂肪。又因脂肪本身吸收能力较差，抗感染能力较差，如有少量积液不能及时排出，就会出现积液，甚至化脓感染，影响切口愈合。不缝合脂肪，能明显缩短切口组织的暴露时间，降低切口感染几率，故不缝合皮下脂肪组织对切口感染有积极预防作用。Ⅱ级切口及Ⅲ级切口如置橡皮引流，会刺激局部组织渗出增多，稀释细菌浓度，积液会及时排出，不利于细菌定植，更利于组织愈合，避免了切口感染裂开的出现。皮下脂肪较厚者置负压引流更是避免了死腔的出现，而引流条或引流管较细，拔除后窦道会迅速愈合。脂肪深部组织（腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜）及皮肤缝合后，会有不同程度的折叠，会缩小切口两侧脂肪间距，从而消除死腔，脂肪深部组织（腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜）及皮肤等皮下脂肪上下的支持组织缝合后都短缩，其间的内容物又因在手术过程中对其切割损伤致其水肿体积增大，故两侧的脂肪会相互接触、自然对拢，不遗留死腔。脂肪血运差，出血不易准确止血，较难缝合，缝合时难免对其捏、夹，从而造成脂肪液化、出血，不缝合又避免了上述并发症的发生；又因皮下脂肪层对线结的反应相对于腱膜、肌肉和皮肤是比较强烈的，甚至有的患者因线结残留长期不愈合，直至线结完全排出或取出后才能愈合。并且皮下脂肪不缝合更利于皮肤的对合，愈合后手术疤痕纤细，相对于皮下脂肪缝合并不宽大，远期效果好。皮下组织就是解剖学所称的浅筋膜，也就是皮下脂肪层，由疏松结缔组织和脂肪组织构成，有维持体温、缓冲、保护、支持和填充等作用，将皮肤与深部组织相连，并使皮肤有一定的活动性[4]，故皮下脂肪不具抗张力作用，不缝合对预防刀口裂开作用不大；切口裂开除外咳嗽、呕吐、腹胀、发热及自身营养不良、切口愈合不佳等原因外，与切口积液、感染等关系密切，皮下置条或管引流，可降低切口积液率及感染率，故可减少切口裂开率。有人报道，即使是分层缝合，也是全层愈合，而不是分层愈合[5]，故从理论上分析及我们所做的对照性分析，皮下组织不缝合对远期愈合效果并无影响。

综上所述，逐层缝合原则已不能完全适应临床需要，不能作为一种完整的指导性原则，很容易误导初学者。当然，预防腹部术后切口出现并发症，最主要的是术前充分准备，积极纠正营养不良和水电解质紊乱，控制血糖，控制高血压，改善贫血等全身因素及科学合理应用抗生素等，我们所做的回顾性分析仅仅是在排除了上述因素的影响后所做的局部处理对预防切口并发症的影响。

[1]武正炎.普通外科手术并发症预防和处理[M].北京：人民卫生出版社，2011：58.

[2]闻学军，黄驰.腹部手术切口脂肪液化的危险因素调查[J].中国民康医学，2008，20（20）：2366.

[3]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：297-298.

[4]高英茂，李和.组织与胚胎学[M].北京：人民卫生出版社，2005：43.

[5]李开宗.腹部刀口处理学[M].北京：人民军医出版社，2007：102.

R656

：A

：1008-4118（2013）020033-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.12

2013-04-01