地佐辛与吗啡用于妊高征剖宫产术后硬膜外镇痛的比较

崔敏,司纪国

(淄博市妇幼保健院麻醉科,山东淄博255000;淄博市中心医院麻醉科)

地佐辛与吗啡用于妊高征剖宫产术后硬膜外镇痛的比较

崔敏,司纪国

(淄博市妇幼保健院麻醉科,山东淄博255000;淄博市中心医院麻醉科)

目的探讨相同剂量地佐辛和吗啡复合罗哌卡因用于妊高征患者剖宫产术后患者自控硬膜外镇痛的效果及副作用。方法择期硬膜外麻醉下行剖宫产术的妊高征患者60例，按术后硬膜外镇痛药物的不同随机分为地佐辛组（地佐辛5mg、0.15%的罗哌卡因100mL）、吗啡组（吗啡5mg、0.15%的罗哌卡因100mL），观察比较术后4、8、12、24和48 h各时间点的镇痛效果和术后镇痛副作用的差异。结果术后4 h，地佐辛组镇痛VAS评分高于吗啡组（P＜0.05），其余时间点组间比较差异无显著性（P＞0.05）；两组术后各时间点镇静评分、肛门排气时间、呼吸抑制、低血压、尿潴留差异无显著性（P＞0.05），地佐辛组恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率显著低于吗啡组（P＜0.05）。结论5mg地佐辛复合0.15%罗哌卡因对妊高症剖宫产患者PCEA镇痛满意，恶心呕吐、皮肤瘙痒并发症少于同等剂量吗啡。

地佐辛；吗啡；麻醉，硬膜外；剖宫产

目前，阿片类药物复合局部麻醉药使用自控镇痛泵（PCEA）是最常用的术后镇痛方法之一，吗啡硬膜外镇痛应用广泛，但其恶心呕吐、皮肤瘙痒以及尿潴留等副作用仍有大量报道，影响了患者术后镇痛的质量。地佐辛是一种新型的阿片受体混合激动-拮抗药，激动κ受体拮抗μ受体，无与μ受体激动相关的副作用。我们选用等剂量（5mg）的地佐辛或吗啡复合0.15%罗哌卡因100mL对择期妊高症剖宫产的患者行PCEA，观察比较两种阿片类药物PCEA的镇痛效果和相关不良反应发生率的差异。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择择期在硬膜外麻醉下行剖宫产的妊高征患者60例，年龄25～34岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重65～89 kg。排除前置胎盘、胎儿宫内窘迫、糖尿病以及有硬膜外穿刺禁忌者。随机分为两组：地佐辛组和吗啡组。PCEA配方地佐辛组：地佐辛（扬子江药业集团有限公司，5mg、0.15%盐酸罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，100mL。吧啡组：吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，5mg、0.15%盐酸罗哌卡因100mL。

1.2麻醉方法术前禁饮食8 h，鲁米那钠100mg、阿托品0.5mg术前30min肌注。入室吸氧，开放静脉通道，监测ECG、HR、SpO2、NIBP。产妇侧卧，L1～2间隙行硬膜外穿刺，注水无阻力、回抽未见血液或脑脊液后头向置入硬膜外导管3 cm。患者平卧后给予2%利多卡因4mL试验量，确认未误入血管及蛛网膜下腔后给予0.75%罗哌卡因维持术中阻滞。严密监测生命体证，应用麻黄素、阿托品维持血压、心率变化不超过基础值25%。手术结束后两组患者分别给予PCEA泵内液体5mL作为负荷量，随即接PCEA泵连续镇痛48 h。PCEA泵连续背景输注流量2mL/h，单次按压剂量0.5mL，锁定时间15min。患者返回病房后，常规鼻导管吸氧（2 L/min）6 h，全程密切监测生命体征48 h。

1.3观察指标由一名不参与麻醉及患者分组的麻醉医生记录术后4、8、12、24和48 h各时间点的疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后镇痛副作用（镇静Ramsay评分、肛门排气时间、恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等）的发生情况。

1.4统计学处理符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，定性资料以例数表示。应用SPSS17.0软件包进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2结果

两组产妇年龄、体重指数、手术时间、术中补充液体量及术中硬膜外用药量差异无显著性（P＞0.05）。两组各时间点镇痛效果VAS评分：地佐辛组30例患者用地佐辛镇痛各时间段镇痛效果分别为：4 h为（2.05±0.86）cm；8 h为（1.92±0.60）cm；12 h为(1.89±0.42)cm；24 h为（1.86±0.24）cm;48 h为（1.39±0.32）cm。地佐辛组30例患者用吗啡镇痛，镇痛效果评分分别为：4 h为（1.50±0.35）cm；8 h为（1.78±0.65）cm；12 h为(1.80±0.54)cm；24 h为（1.67±0.22）cm;48 h为（1.20±0.30）cm。两组无VAS评分超过3 cm或要求应用其他止痛药物的病例。术后4 h，VAS地佐辛组高于吗啡组，P＜0.05。其余时间段组间比较差异无显著性，P＞0.05。

两组患者术后随访PCEA各时间点Ramsay评分分别为：地佐辛组30例患者用，4h为（2.18±0.21）分；8 h为（2.10±0.38）分；12 h为（2.21±0.24）分；24 h为（2.13±0.22）；48 h为（1.90±0.40）分。吗啡组30例患者用，4 h为（2.20±0.32）分；8 h为（2.24±0.23）分；12h为（2.30±0.29）分；24 h为（2.10±0.28）；48 h为（2.26±0.16）分。Ramsay评分均未超过3分，组间比较差异无显著性（P＞0.05）。

两组患者PCEA相关副作用的比较：地佐辛组30例患者肛门排气时间为（41.6±12.7）h，无呼吸抑制，低血压1例，无尿潴留者，恶心呕吐3例，皮肤瘙痒1例。吗啡组30例患者肛门排气时间为（40.3±11.8）h，无呼吸抑制者，低血压1例、尿潴留1例，恶心呕吐10例，皮肤瘙痒8例。发生率差异无显著性，P＞0.05；地佐辛组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒的发生率均低于吗啡组，P＜0.05。

3讨论

妊娠高血压综合征是妊娠期特有严重并发症，是孕妇及新生儿死亡的主要原因之一，其病理是全身小动脉痉挛，全身各脏器灌流减少，临床表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等，病情严重者胎盘早期剥离以及凝血功能障碍导致弥漫性血管内凝血（DIC）。临床实践证明，积极降压治疗后连续硬膜外阻滞下剖宫产终止妊娠是治疗妊高征的极重要的措施。硬膜外麻醉通过阻滞交感神经使血管舒张，改善肾脏的血液灌注，防止血压继续升高，而且妊娠高血压综合征患者在结束分娩后需要一段时间血压才能恢复正常，术后完善的硬膜外镇痛有助于患者术后血压的稳定。

阿片类药物复合局部麻醉药PCEA，两种药物可以产生协同作用，增强镇痛效果，减少相互剂量，减少副作用的发生[1]。吗啡为μ阿片受体激动剂，广泛用于硬膜外术后镇痛，但其引起的副作用尤其是恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不容忽视。地佐辛有激动κ阿片受体和拮抗μ阿片受体的作用，激动κ阿片受体产生与吗啡相当的镇痛作用[2]；拮抗μ阿片受体，所以几无相关副作用，引起的呼吸抑制轻微，胃肠道不良反应、恶心呕吐少，基本不会产生药物依赖和耐受。

我们发现，两组配伍均起到了良好的镇痛作用。两组患者各时间段疼痛VAS评分均未出现高于3分者，无患者要求额外应用镇痛药物。在术后4 h，地佐辛组VAS高于吗啡组，P＜0.05；其余时间段，两组镇痛效果比较未现差异。术后8 h以后地佐辛组VAS有较吗啡组增高的趋势，但未现差异，可能与吗啡亲水性更强、在脑脊液中滞留的时间也更长有关。

水溶性的吗啡经硬膜外途径给药后，极少量透过血脑屏障或经CSF进入脑作用于边缘系统影响情绪的区域受体而产生镇静作用。地佐辛硬膜外注射后作用于脊髓κ阿片受体，可直接产生轻度镇静作用[3]，临床应用中亦应注意防范。我们术后严密监测生命指征48 h，各随访时间段未发现有Ramsay评分高于3分者。5mg吗啡PCEA或5mg地佐辛PCEA是安全的，并不引起过度镇静发生。

阿片类药物作用于极后区催吐化学感受区（chemoreceptor trigger zone,CTZ）μ阿片受体，引起恶心呕吐。吗啡硬膜外镇痛引起的恶心呕吐发生率以往文献报道为10%～50%[4-5]。我们的研究中吗啡组10例患者发生恶心，其中1例发生呕吐，PONV发生率33.3%。地佐辛组有3例患者出现恶心，无发生呕吐者，且程度较轻，未行止吐药物处理自行缓解，PONV发生率为10%，低于吗啡组。

激动μ阿片受体可对胃肠动力产生抑制作用[6]，而地佐辛激动胃肠道κ阿片受体可以促进胃肠排空[8]。本研究中两组患者首次肛门排气时间比较无差异，与以往资料相比，未见排气延迟。吗啡可增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留[8]。以往报道吗啡硬膜外注射尿潴留的发生率高达13.83%～57.1%[9]，我们所选病例术前常规置入导尿管，并于术后24 h拔出，影响了对尿潴留的观察。吗啡组有1例患者拔出导尿管后出现排尿困难但未行再次导尿，与地佐辛比较差异无显著性。地佐辛组有1例患者发生皮肤瘙痒，远低于吗啡组的8例。吗啡导致皮肤瘙痒可能与直接激动脊髓背角有关[9]。Yokoyama[10]报道μ阿片受体和κ阿片受体活性失衡可以导致不明原因的瘙痒，地佐辛激动κ阿片受体拮抗μ阿片受体，可以对瘙痒有治疗作用。

综上所述，地佐辛复合罗哌卡因对妊高症剖宫产患者PCEA镇痛满意，恶心呕吐、皮肤瘙痒并发征比同等剂量吗啡少，而如何使用最小剂量地佐辛PCEA获得满意镇痛效果，同时使并发症降为最低，仍需更加深入的临床研究。

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：1008-4118（2013）02-0024-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.08

2013-03-11