子宫肌瘤治疗进展

司美

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据统计，至少有20%生育年龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发生率远低于肌瘤真实发生率［1］。本病的确切病因尚未明了，因肌瘤多发生于生育年龄，青春期少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性激素相关。主要临床症状有经量增多、经期延长、下腹坠胀疼痛、继发性贫血、压迫邻近器官引起尿频、排尿困难、便秘等。治疗应根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤的部位、大小数目等情况综合考虑，随着对子宫肌瘤的发病机理的深入研究和微创技术的发展，子宫肌瘤的治疗有了新进展，现综述如下。

1 随访观察

肌瘤小且无症状，一般不需治疗，尤其绝经年龄患者，因绝经后雌性激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3～6月随访1次，随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

2 药物治疗

2.1 促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)GnRHa通过对垂体的降调节作用，使卵巢分泌雌性激素减少，血清雌二醇水平下降，引起闭经，使子宫和子宫肌瘤的体积缩小。用药6个月以上，可产生围绝经期综合症、骨质疏松等副作用，故长期用药受限制［1］。常用药物亮丙瑞林每次3.75 mg或戈舍瑞林每次3.6 mg，应用指征:(1)缩小肌瘤以利于妊娠;(2)术前治疗控制症状，纠正贫血;(3)术前应用缩小肌瘤，降低手术难度;(4)对近绝经期妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。李丽华、王秀云等报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤3～6个月，子宫及子宫肌瘤的体积平均缩小约50%［2］。段洁、熊俊等报道应用GnRHa预处理后行腹腔镜子宫肌瘤切除术，术前应用曲普瑞林、醋酸盐3.75 mg，每28 d注射1次，共3次，对于较大的肌瘤，可使肌瘤体积缩小近50%，还可使子宫血运减少，缩短手术时间，减少术中出血量［3］。

2.2 米非司酮 米非司酮为一种新型的抗孕激素类药物，为孕激素受体拮抗剂，以更强的亲和力与孕酮争夺受体，而阻滞孕激素的活性，每日用量12.5 mg，口服，作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。张素玲报道使用米非司酮10 mg、12.5 mg、25 mg治疗3个月后，肌瘤体积缩小20%以上，服药期间引起闭经，除药后4～6个月恢复，部分患者肌瘤又恢复到服药前大小［2］。

2.3 来曲唑 为人工合成的苄三唑类衍生物，通过芳香化酶，使雌性激素水平下降，从而消除雌激素对肿瘤生长的刺激作用。每日2.5 mg口服1次，从月经第5天服用，连用20 d，连用3个周期。不良反应有恶心、头昏、骨痛、潮热、体重增加。

2.4 雄激素 用于对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经患者提早绝经。常用甲基睾丸素5 mg舌下含化，每日2次，每月用药20 d;或丙酸睾丸酮25mg肌注，每5日1次，月经来潮时25mg肌注，每日1次共3次，每月总量不超过300 mg，以免引起男性化［1］胡南英报道，米非司酮配伍甲基睾丸素治疗子宫肌瘤3个月，肌瘤缩小52.49%，子宫缩小47.61%，单纯使用米非司酮子宫缩小31.69%，肌瘤缩小41.64%，痛经和下腹疼痛症状消失，无明显副作用［4］。

2.5 三苯氧胺(TAM) 为三苯乙烯类物质，是一种非甾体类的子宫雌激素药物。TAM可与E2竞争受体，干扰细胞的生物代谢，抑制肿瘤细胞的生长，明显降低血浆中雌激素浓度。抑制胞浆ER的补给和利用。10 mg每日，口服2次，连用3～6个月，使用后月经明显减少，肌瘤也能缩小，停药后可逐渐增大，副反应为出现更年期综合征。

2.6 中药治疗 中医认为子宫肌瘤的病因病机主要为内伤七情或素体禀赋不足、气血虚弱，经产后感受外邪，致使瘀血内蓄子宫，日久形成癥块，属于癥瘕范畴，治疗大法以活血化瘀，消癥散结为主，常用中成药有桂枝茯苓胶囊、宫瘤清胶囊，妇科再生丹等。于涛等应用桂枝茯苓丸加味治疗子宫肌瘤43例，取得较好疗效，总有效率93%［5］。

3 手术治疗

适应证:(1)月经过多致继发性贫血，药物治疗无效;(2)严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;(3)有膀胱直肠压迫症状;(4)能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者;(5)肌瘤生长较快，怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。

3.1 肌瘤切除术 适用于希望保留生育功能的患者，可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除，术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术［1］。

3.2 子宫切除术 适用于不需保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。

3.2.1 全子宫切除术 有经腹全子宫切除术和经阴道子宫切除术。开腹手术因其操作简单、直接，容易掌握，技术及理论成熟，且肉眼判断肌瘤恶变，可立即扩大手术，减少转移，但开腹手术创伤大，恢复慢，患者术后易发生粘连等并发症［6］。(1)经阴道手术:阴式子宫手术具有影响范围小，术后肠胀气少，术后恢复快，住院时间短，腔壁无瘢痕，住院费用低等优点，但该手术存在术野窄小，不易暴露，手术操作困难等缺点，肌瘤较大时不能从阴道进行。(2)经腹腔镜手术:随着仪器设备的更新，视频技术及麻醉技术，腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜下手术切除逐渐被人们接受，具有切口小，术后恢复快，住院时间短的优点。对于较大的肌瘤(子宫大小在孕三个月大小以内)不适于腹腔镜手术，缺点是手术视野小，止血不彻底，易致大出血或副损伤。全子宫切除术可一次性全部完整切除病变子宫，但术后患者失去了生育功能及子宫其他功能，给患者心理和生理上带来不良影响。

3.2.2 子宫次全切除术 此术操作简单，术中出血少，对邻近组织损伤可能性小，保留子宫颈，在性反射弧及分泌功能方面的作用，阴道长度没有改变，对性生活没有影响，有利于维持盆底的正常位置及膀胱的正常功能，但有宫颈残端癌之虑，发生率约0.24%～1.8%［7］。

4 其它治疗

4.1 高强度聚焦超声(HIFU) 是近几年兴起的的一种肿瘤治疗技术，利用超声波的良好方向性，组织穿透性及可聚焦性，从体外将稍低能量的超声聚集于体内病灶，使靶区内肿瘤组织温度瞬间上升至65℃以上，利用焦点区高强度超声所产生的高温效应和空化效应，使肿瘤组织变性、凝固、坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。徐涛、王秀梅等报道高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤478例，3个月后复查彩超子宫肌瘤缩小率及症状缓解率均达满意效果［8］。

4.2 射频消融术 妇科多功能射之治疗仪，利用高振荡电流作用子宫肌瘤组织内，病变组织发生高热效应后，肌瘤细胞自身发生不可逆的凝聚、变性、坏死，最后脱落或被机体吸收排出，副反应为子宫穿孔，肠热灼伤［9］。

4.3 超声引导下无水乙醇注射(PEIT) 利用无水乙醇对组织蛋白的脱水凝固作用，导致肌瘤细胞的蛋白变性及肌瘤小血管的凝固变性，直接杀灭肌瘤和栓塞肌瘤供血来完成的。谢红宁报道超声引导下注射无水乙醇治疗子宫肌瘤25例。2个月后，肌瘤体积明显缩小，6个月后，体积未再增大，无严重并发症［10］。

4.4 选择性子宫肌瘤栓塞 子宫动脉栓塞法，1995年英国RaVin首次应用此技术代替手术治疗16例子宫肌瘤，取得14例成功的经验。通过选择性子宫动脉插管，注入栓塞微粒，直接阻断肌瘤血供，使肌瘤发生缺血改变，逐渐萎缩，可控制肌瘤继续增长，减少经期出血量，逐渐纠正贫血，又可避免开腹创伤。但此法技术要求高，广泛应用有一定的难度，副反应是盆腔缺血性疼痛。姜陵等报道，此法治疗子宫肌瘤62例，经6～24月随访，肌瘤缩小，症状改善，临床总有效率达97%［11］，王文明等报道用此法治疗子宫肌瘤26例3～17月随访，肌瘤明显缩小，经量减少，疼痛缓解，经期缩短［11］。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008: 269-272.

［2］ 张素玲.不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察［J］.中国实用医药，2008，3(18):138-140.

［3］ 段 洁，熊 俊.用促性腺激素释放激素类似物预处理后腹腔镜行子宫肌瘤切除术的分析［J］.中华妇幼临床医学杂志，2006，3(2):91-93.

［4］ 胡南英.米非司酮配伍甲基睾丸素治疗子宫肌瘤的临床观察［J］.安徽医学，2005，26(6):538-539.

［5］ 于 涛，曲 艳，赵 恒，等.桂枝茯苓丸加味治疗子宫肌瘤43例疗效观察［J］.医学期刊，2008，7(9):4.

［6］ 何 佳，杨学荣，嫣利梅，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤的比较分析［J］.局部解剖学杂志，2004，16(6):3882-3891.

［7］ 陈 玲.两种不同术式次全子宫切除术临床研究［J］.中国社区医师杂志，2008，10(196):66-67.

［8］ 徐 涛，王秀梅，张小平，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤478例［J］.人民军医杂志，2008，51(12):800-801.

［9］ 张丽霞，朱 宏.射频消融治疗子宫肌瘤180例剖析［J］.中国当代医药杂志，2010，17(14):177-178.

［10］谢红宁，车艳玲，刘 杰，等.超声引导下瘤内无水乙醇注射治疗子宫肌瘤的初步研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16 (4):225-226.

［11］姜 陵，笪 坚.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤62例临床研究［J］.中国实用妇科与产科，2003，16(3)，160.