体外震波碎石后并发尿外渗七例临床分析

徐俊，姜云游，吕艳，祝子清

(武汉市石化医院外科武钢总医院泌尿外科，湖北武汉430080）

体外震波碎石后并发尿外渗七例临床分析

徐俊，姜云游，吕艳，祝子清

(武汉市石化医院外科武钢总医院泌尿外科，湖北武汉430080）

目的探讨体外震波碎石（ESWL）并发尿外渗的原因及防治方法。方法回顾性分析133例ESWL后出现尿外渗并发症的7例患者的临床资料，7例患者均为输尿管上段的结石，大小1.0～1.5 cm，碎石后出现明显腰痛、发热，影像学提示肾包膜下积液。结果减轻肾盂压力、抗炎、抗感染、止痛对症治疗后7例均于7～10 d痊愈，复查双肾CT均完全吸收。结论尿路梗阻和肾脏炎症反应是产生尿外渗的两个必备条件，解除梗阻、控制炎症和预防感染是防治的关键。

体外震波碎石；尿外渗；原因

体外震波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是泌尿系结石常用治疗方案之一，其优越性表现在定位准确、创伤小、恢复快、费用低。然而ESWL也有局限性，譬如术后的并发症，一直困扰着广大患者和医疗工作者，其中尿外渗是ESWL少见而又严重的并发症。我科近年来对133例肾结石和输尿管结石患者行ESWL后并发尿外渗7例，对其积极治疗后取得良好效果。本文就尿外渗发生的原因、诊治原则进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2012年9月我科行ESWL的肾结石和输尿管结石患者133例，其中男性79例，女性54例；年龄22～78岁。输尿管上段结石45例，输尿管下段结石14例，输尿管中段11例，肾结石63例；结石长径0.8～2.0 cm。其中7例患者ESWL后并发尿外渗，其中男性5例，女性2例，年龄30～65岁，均为输尿管上段结石，大小1.2～1.5 cm。ESWL前尿液分析，白细胞(WBC)＜20/HP，红细胞(RBC)＜15/HP，泌尿系B超未见直径＞3.0 cm突出肾脏表面的肾囊肿。7例患者ESWL时间40～45 min，工作电压14～16 kV，冲击次数2 500～2 800次。分别于碎石后24～48 h出现持续剧烈腰部胀痛，伴发热体温37.5℃～40.0℃。给予杜冷丁止痛治疗有不同程度的缓解，疼痛时行泌尿系B超检查示7例均有不同程度的肾积水，肾周积液，并疑为肾周血肿，2例见结石破碎少许碎石掉入输尿管中段，3例结石位置大小未改变，2例结石大小改变位置未改变。进一步双肾CT平扫发现该7例均为不同程度肾包膜下积液，排除肾周血肿、肾挫伤可能。

1.2 治疗方法①止痛，给予肌注杜冷丁、口服及肛塞双氯芬酸钠、静脉滴注654-2联合止痛治疗；②抗感染联合激素抗炎治疗，采用泌尿系敏感抗生素，另尿细菌培养阳性者根据药敏试验选择敏感抗生素抗感染，采用加强龙静滴抗炎治疗；③退热补液、补充电解质、卧床休息、支持对症处理，缓解症状；④请中医科会诊，给予中草药利尿排石协助治疗；⑤其中3例肾周积液较大（最大直径≥7.0 cm）患者，于静脉复合麻下行经膀胱镜留置患侧输尿管导管，从而减轻肾盂压力，从根本上解决梗阻，ESWL后10～14 d复查双肾CT平扫肾包膜下积液吸收后拔除。

2 结果

碎石后7～10 d复查双肾CT平扫，该7例患者尿外渗均完全吸收，体温不烧，疼痛完全缓解，3例患者有碎石排除，1例患者碎石完全排尽。

3 讨论

ESWL术后并发尿外渗临床上并不多见，一旦发生患者有持续难以忍受的疼痛，并易导致肾周感染、高热、败血症，严重者处理棘手风险大。本组133例行ESWL的患者中出现尿外渗并发症7例，均为输尿管上段结石并肾积液，肾盂压力高，其主要症状是难以忍受的腰部胀疼，肌注杜冷丁不能缓解。尿外渗的发生有两个必要因素，一是上尿路梗阻肾盂压力急剧增大；二是肾脏炎症反应。上尿路严重梗阻时，肾及输尿管各组织及结构均会产生相应的生理和病理改变；肾盂肾盏内压升高，尿液经肾小管、肾盂静脉和淋巴管反流或经肾间质反流，导致包膜下积液。同时输尿管压力急剧升高，管壁细胞遭到损害，尿液也可通过极度扩张的输尿管壁及肾盂壁渗出[1]。梗阻性肾感染由于肾盂内压力较高，感染性尿液可渗入肾实质内，导致炎性反应及肾脓肿，破坏正常的肾组织而引起肾功能受损，严重时可导致肾功能丧失[2]。输尿管结石或肾结石ESWL后有碎石掉入输尿管，就会导致上尿路压力急剧增大。而肾脏炎症可来源于上尿路感染，在行ESWL前上尿路感染未得到控制，同时ESWL造成肾脏机械性损伤而导致炎症反应，这种炎症反应多见于ESWL后的1～3 d。当这两个因素同时存在时就难免发生尿外渗。

综合分析发生尿外渗的两个因素，发现输尿管上段结石ESWL后1～3 d最容易发生尿外渗。此外，肾结石ESWL后即使有碎石掉入输尿管，因排石有个时间过程，出现上尿路梗阻的时间相对较晚，容易错过肾周炎症期。其次输尿管中下段结石行ESWL时击打部位离肾脏较远，因此不会出现损伤性肾脏炎症。本组133例患者中只有输尿管上段结石的患者出现该并发症。因此，要预防该并发症的发生，只要杜绝一个因素，或者让这两个因素不同时发生便可达到目的。首先行ESWL前控制泌尿系感染；其次ESWL后1～3 d应注意卧床休息，而不急于运动排石；必要时术前给予留置输尿管导管[3]，以降低肾盂压力；术后给予抗感染、激素抗炎治疗；ESWL术中尽量减少冲击次数及时间，避免肾周损伤。

是否发生尿外渗可通过典型的ESWL后1～3 d内发生持续剧烈的腰痛伴发热及双肾CT检查来明确诊断。因泌尿系B超有时无法鉴别肾周积液与肾周血肿，而CT能直观显示肾周围及输尿管走行区影像，了解有无肾实质损伤，因此测定液体CT值、确定渗液范围是明确诊断的主要手段[4]。

一旦发生尿外渗，及时引流解除梗阻是治疗的关键。可留置输尿管支架内引流，如插管失败可选择肾包膜穿刺引流，配合止痛、抗感染、抗炎、补液、中药利尿排石，待尿外渗吸收后根据情况选择输尿管镜配合体外震波碎石治疗上尿路结石可明显提高治疗的成功率，其具有创伤小、并发症少、患者痛苦少等优点[5]。

[1]严旅军.体外震波碎石并发尿外渗临床分析[J].临床军医杂志, 2012,40(2):453-454.

[2]王剑.急性输尿管结石梗阻致肾感染的微创治疗[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(3):210-213.

[3]吴宪伟.输尿管支架管在体外震波碎石治疗上尿路结石中的应用[J].中国医药指南,2012,10(16):168-169.

[4]陈新晖.急性梗阻性尿外渗的CT表现[J].实用放射学杂志,2008, 24(4):296-297.

[5]范翰共.输尿管镜配合体外震波碎石治疗输尿管结石36例临床分析[J].海南医学,2013,24(4):569-570.

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1003—6350（2013）18—2724—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1134

2013-04-11)

吕艳。E-mail：vitatp@sina.com