带线锚钉治疗髌骨上下极骨折28例疗效观察

李 良，陈运庆，李海波，伍 星

(双流县第一人民医院外三科，四川 双流 610200)

自2009-2010年，笔者共收治髌骨上下极骨折28例，采用带线锚钉内固定治疗，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男性20例，女性8例，年龄18～68岁，平均39岁。其中车祸伤10例，跌伤14例，高处坠落伤4例；髌骨上极骨折6例，髌骨下极骨折22例；受伤至手术时间为2～6 d。采用5.0 mm Twinfix带线锚钉固定(美国施乐辉公司生产，1枚锚钉有2条线)

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，取髌骨正中直切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜、深筋膜下钝性分离至髌骨上、下极，清理膝关节腔结血，冲洗、探查关节腔。下极骨折：将近骨折端外翻，以髌骨中轴为标志，将1、2枚带线锚钉平行于肢体纵轴方向，转动手柄、拧入，埋入深度1 cm(如果骨质疏松者，可适当多埋)。将远骨折端作5等份(2枚带线锚钉)，分别将对应的4条线穿过远骨折端，自髌骨下极及髌韧带移行部穿处。如远骨折端为粉碎性骨折，则直接穿过髌韧带，抬高小腿下端，使膝关节完全伸直，直视下骨折复位，将4根线拉紧两两打结，为防止线结松脱，应多打几个结，并将残余锚钉线紧贴髌骨周边环形缝合2圈，结扎固定。缓缓屈曲膝关节至90°，检查骨折复位及稳定程度，并用手指触摸关节面检查是否平整，冲洗切口，缝合关节囊，修补破裂韧带扩张部和髌前筋膜，缝合皮肤。髌骨上极骨折以同样方法予固定。

1.3 术后处理 术后用棉垫加压包扎。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩锻炼，第3天开始行小角度（30°）CPM锻炼，并逐步加大，1个月后开始逐步负重锻炼，以利于膝关节功能恢复。

2 结果

本组28例均获随访10～24个月，平均16个月。术后DR片示骨折复位好，内固定物无松动，28例切口一期愈合，其中出现切口下血肿1例，这1例在出院后10 d（术后23 d，切口愈合后）因膝部皮肤化学药物烧伤后切口感染，线头外露致经患肢石膏外固定，伤口换药、取出缝合线结等治疗治愈。无锚钉脱落、骨折移位病例。28例骨折全部愈合，平均愈合时间9周。采用Lysholm评分[1]，积分达95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为可，＜64分为差：膝关节功能优19例，良5例，可3例，差1例，优良率为85.7%。

3 讨 论

临床治疗髌骨上下极骨折的方法很多，尚无统一的标准术式，更多的是采取张力带钢丝、髌骨环抱器等固定，但因骨折块小，找不到固定点，很难起到良好、稳定的固定作用。临床屡有术后张力带将碎骨块切割导致骨折移位，或出现克氏针松动、转动、脱落，钢丝断裂等并发症发生，往往需要下肢石膏外固定，但长期石膏外固定限制了膝关节活动，导致膝关节功能障碍。所以部分学者采取髌骨部分切除，但由于髌骨部分切除，使髌骨下移，髌股关节面对合关系发生改变，髌骨将产生“错格”现象，破坏了膝关节的稳定性，容易造成创伤性关节炎[2]。带线锚钉固定是通过锚钉和线连接，通过近骨折端锚钉的轴心固定，远骨折端线的分散固定，加强、重叠缝合力量。由于锚钉线环绕整个髌骨周围，并使周边应力多方向向中心内聚力，从而使骨折块向中心聚结，达到多位固定的作用，有效防止骨折分离移位，防止髌骨悬转。多枚锚钉有分散应力及抗旋转扭力作用[3]。而且该术式最大程度地恢复了髌骨的完整性及伸膝装置的连续性，同时达到了坚强内固定，可以进行早期功能锻炼[4]。通过本组28例手术体会，该术式简单，易行，手术创伤小，手术时间短，一般在30～40 min内完成，术后DR片示骨折复位好；并通过10～24个月(平均16个月)随访，切口一期愈合，骨折全部愈合，平均愈合时间9周。无锚钉脱落、骨折移位病例。采用Lysholm评分[1]，膝关节功能良好，优良率为85.7%。

3.1 术式优点 (1)带线锚钉是一种末端带线的钛钉，锚钉直接锚入髌骨体，直视下骨折复位，将带线拉紧两两打结，能够简便的完成韧带-骨接触缝合固定，恢复髌骨下极原有形态，起到良好的下极粉碎性骨折复位，同时尾端带线行髌韧带修补，重建；(2)保留了髌骨下极，保留了伸膝装置的功能长度，最大限度保护了髌骨的功能，减少了与关节内骨折有关的并发症；(3)锚钉带线具有生物降解性和良好的组织相容性，无毒且强度大，其强度超过普通钢丝[5]，其强度足够维持伸膝装置的完整性，为早期功能锻炼提供了保证，有效地减少膝关节强直等并发症；4）锚钉为自攻钛合金螺丝钉，有良好组织相容性，并深埋骨质内，无需二次手术，避免患者再次手术痛苦。

3.2 注意事项 (1)建议采取两枚锚钉固定，锚钉应置于髌骨中心轴等分点，埋入骨折端足够深，至少1 cm以上，以起到良好的对位及应力分散作用；(2)锚钉线打结固定后用残余线环形固定两周，可以起到更好的加压固定作用，并将髌骨下极结扎线埋入髌韧带下，荷包缝合结扎线打在髌骨上缘，并埋入股四头肌腱内，避免过多结扎线集中在髌韧带浅面，形成较大线团，刺激皮肤，造成局部不适或线头排异反应（本组1例术后出现伤口感染、经久不愈除了与局部损伤有关外与此有明显关联）；(3)髌骨下极为无关节面骨折，是髌腱的附着点，骨折后碎骨折块易移位，由于髌骨的血液供应来源于膝上内、下血管组成的髌骨血管丛，故显露、复位时避免剥离下极骨块表面髌前腱膜及附着髌韧带，充分保证下极有筋膜及髌韧带等软组织相连；(4)骨折固定完毕后要进行膝关节伸屈活动，检查骨折块稳定程度，检查有无分离；(5)修补髌前筋膜、缝合深筋膜、皮下、皮肤时最好取膝关节屈曲位，或边缝合时边屈伸膝关节，以检查缝合的松紧度，以防术后功能锻炼时缝线断裂至皮下积血积液，造成切口感染或裂开(本组1例术后出现皮下血肿与此有关)。

总之，我们认为该术式具有操作简单、创伤小、手术时间短、所用手术器械少、固定牢靠、疗效肯定、并发症少等优点，是治疗髌骨上下极骨折较为满意的术式，即使骨质较疏松的患者也能起到牢固固定作用。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社,2002：996-998.

[2]李小荣,黄凤琪,张茗慧.髌骨下极粉碎性骨折保留下极内固定手术新方法[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(4)：345-346.

[3]Khazen GE,Wilson AN,Ashfap S,et al.Fixation of calcaneal avulsion fractures using screws with and without suture anchors：a biomechanical investigation[J].FootAnkleInt,2007,28(11)：1183-1186.

[4]张计成,张 辉,刘向阳,等.带线锚钉内固定治疗髌骨上下极撕脱性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(8)：742-743.

[5]肖文兴,杨军琪,刘 列,等.双固定螺钉内固定治疗急性髌韧带起点损伤[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10)：934-935.