骨肉瘤患儿大剂量化疗后血药浓度居高不下1例护理

姚晋囡，曹 晶

(北京积水潭医院，北京 100035)

大剂量甲氨喋呤(MTX)化疗通常是指使用剂量1.0 g/次以上的化疗［1］。MTX 与甲酰 四氢叶酸 钙(CF)解救(HD-MTX-CF-R)疗法是治疗某些实体瘤的常用方案。HD-MTX-CF-R化疗是一种强烈化疗方法，在早期的文献报道中，因对其不良反应认识不足，处置不当，病死率高达16%［2］。在近期的文献中，因使用HD-MTX-CF-R化疗致死的几乎无报道，但发生严重不良反应的则屡见不鲜［3］。我科近年来骨肉瘤化疗剂量已达到8～12 g/m2，随着MTX用量的增加，其危险性也更加不容忽视。2009年5月我科收治1例9岁骨肉瘤患儿行MTX化疗后，出现了血药浓度持续居高不下的情况，经过精心的治疗和护理，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

患儿女，9岁。因右肱骨上骨肉瘤术后化疗于2009年5月29日收入我科。5月30进行水化碱化治疗，同时口服碳酸氢钠0.5 g，别嘌呤醇100 mg，每日3次。5月31日予以5%葡萄糖500 mL+MTX 8 g化疗，全天总输液量为2 000 mL。化疗后0小时血药浓度767.44 μmol/L。用药后6 h 开始肌肉注射 CF 12 mg，每6小时1次解救。6月1日测24 h血药浓度20.53 μmol/L，继续水化碱化，注射CF。6月2日测48 h血药浓度为2.71 μmol/L，远高于正常值(正常值48 h＜0.5 μmol/L)。查血常规:白细胞 1.69 ×109/L，红细胞3.70×1012/L，血小板 63 ×109/L，肝、肾功能未见异常。停止注射CF，给予0.9%氯化钠100 mL+同奥100 mg静脉滴注，每6小时1次解救治疗，10%葡萄糖500 mL+甘草酸二铵20 mL保肝治疗，增加每日输入液量至2 500 mL，继续输入5%碳酸氢钠碱化尿液。非格司亭100 μg每12小时1次皮下注射。每日监测血药度浓变化。患儿相继出现头面部、颈部、胸部大面积红疹伴瘙痒。口腔疼痛，双唇红肿，双侧颊黏膜溃疡，张口困难不能进食。对患儿积极进行了口腔护理、营养支持、皮肤保护、心理疏导等护理。经过治疗，患儿72 h血药浓度降至0.99 μmol/L(正常值72 h＜0.05 μmol/L)，110 h 血药浓度0.27 μmol/L，240 h 血药浓度降至0.04 μmol/L。患儿的口腔溃疡及皮疹得到了有效的控制，未出现其他并发症。6月21日患儿查各项化验正常后出院。

2 护理

2.1 口腔护理 每日给患儿做6次口腔护理，用生理盐水反复冲洗，保持口腔清洁。当患儿能够进食后，每餐前后还要以清水漱口。选择1∶100 CF、0.05%氯已定、5%碳酸氢钠为漱口液。患儿张口困难期间，以小吸管置于牙缝间，用注射器抽取2%利多卡因缓慢注入达到止痛的目的，再抽取生理盐水冲洗，用0.05%氯已定、5%碳酸氢钠漱口，最后用1∶100 CF含漱。尽量让CF在口内多停留一会。用注射器注入漱口液时不能用力过大，避免患儿呛咳。患儿张口后以棉球蘸漱口液清洁口腔，动作轻柔。口唇涂以凡士林保护。

2.2 皮肤保护 患儿皮疹部位使用炉甘石洗剂涂抹止痒，每日用温水擦洗1次保持清洁。穿柔软棉质衣服保护，床单位保持清洁无渣。向家属宣教看护患儿，避免患儿挠抓皮疹。痒感较重时局部以毛巾裹冰袋降温止痒或让患儿看电视、听故事分散注意力。

2.3 预防交叉感染 患儿因化疗致骨髓抑制，免疫力低下，另一方面，由于患儿年幼，家人强烈要求陪护，因此，需严格做好保护性隔离护理工作。谢绝来人探访，告知家属，有呼吸系统感染的家人避免照顾患儿;紫外线消毒房间，每日2次;定时通风，保持室内空气新鲜;遵医嘱及时准确使用升白细胞药物，每日3次观察体温变化。

2.4 保证营养供给 由于患儿口腔黏膜溃疡疼痛严重，加上化疗药物的不良反应又使患儿频繁呕吐，出入量严重不平衡。必须结合合理的水化、碱化尿液，才能保证患儿化疗的安全有效。同时在患儿不能进食期间，通过静脉输液补充热量和营养，提供足够的水分。当患儿可以张口时给予流质食物，少食多餐，注意温度不要过高，可适当进些冷食。

2.5 尿酸性肾病的防护 因大剂量MTX进入体内90% ～95%以上通过肾脏，并以原形由尿排出［4］。MTX及其代谢产物会在酸性环境中结晶形成沉淀而阻塞肾小管，从而引起肾衰竭。为预防肾衰竭发生，一方面进行碱化尿液，另一方面严密观察患儿尿pH变化。患儿每次排尿均需用试纸测试尿pH，确保pH＞7.0。结合每日留取尿标本送化验室检查，共同检测尿pH值及尿比重情况。pH＜6.5时应及时报告医师采取相应措施。记录24 h尿量，保证每日尿量在2 000 mL左右。

2.6 出血的预防 每日观察患儿皮肤有无淤血、淤斑、胃部不适、视力改变、尿色加深，特别是PICC针眼处有无渗血。让患儿绝对卧床休息，加床档保护。保持病室湿度在50% ～60%，使患儿感觉舒适。穿宽松柔软的衣服减少摩擦，凡能引起患儿受伤的物品如指甲刀等全部移走。尽量减少有创操作，每次采血或注射后局部按压5 min以上。

2.7 心理护理 因口腔剧烈疼痛，张口困难，患儿不愿意接受口腔护理。应耐心向患儿讲解口腔护理对疼痛愈合的重要作用，以表扬的方式鼓励患儿配合。当患儿双唇水肿及口腔黏膜溃疡糜烂，暂时不能说话表达自己的需求时，则出现烦躁、哭泣等表现。应与家人一同耐心地指导患儿表达个人需求，让患儿通过打手势和写字来表达自己的需要。采取各种手段给患儿以心理支持，寻找可能的交流方法，使其心情舒畅地接受护理。

3 讨论

MTX化疗是骨肉瘤化疗的主要用药之一，其化疗剂量的强度与治疗效果明显相关。随着药物浓度的增加，不良反应也会增加。患儿因个体差异可引致不同程度的不良反应。当患儿血药浓度长时间居高不下时，出现的不良反应也会比较严重。通过严密观察和采取有效的预防措施可以防止尿酸性肾病、交叉感染及出血等更为严重的并发症的发生。当患儿出现不舒适时，及时采取对症的护理措施可以避免症状的进一步加重。同时当患儿不配合治疗时，应耐心进行安慰，取得患儿的信任，让患儿明白治疗的重要性。加强与患儿家长的沟通，取得家属的积极配合能收到事半功倍的护理效果，给化疗的成功提供重要的保证。

［1］Gillmer DJ，Mitha AS.Primary(stress)thrombosis of the upper arm associated with multiple pulmonary embolism［J］.S Afr Med J，1980，57(7):251-254.

［2］王奇璐.大剂量氨早喋呤及甲酰四氢叶酸钙解数(HDMTXCFR)治疗恶性肿瘤21例分析［J］.中华肿瘤杂志，1979，1(2):144-149.

［3］孙祎兰，胡晓，张晓莉.大剂量氨甲喋呤致严重不良反应2例护理体会［J］.陕西医学杂志，2003，32(4):383.

［4］Bleyer WA.Methotrexate:clinical pharmacology，current status and therapeutic guidelines［J］.Cancer Treat Rev ，1977，4(2):87-101.