肺癌介入治疗现状与护理研究进展

陆月兰，高文君，李 杉

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，80%的原发性肺癌患者在明确诊断时已失去了手术机会［1］。近年来，随着介入放射学的发展，在临床上开展了多种有效的介入治疗方法，并越来越受到重视，成为肺癌尤其是中、晚期肺癌的有效治疗手段。现就肺癌介入治疗目前临床开展的介入治疗方式、机制、疗效和术后常见的并发症及护理现状与进展综述如下。

1 经血管的介入治疗

1.1 支气管动脉灌注化疗药物(BAI) 肺部为双重血液循环，即肺动脉系统和支气管动脉系统，前者为功能血管，后者为营养血管。目前比较一致的观点是支气管动脉是原发性肺癌的营养血管［2］。肖湘生等［3］和常恒等［4］研究证实，肺癌主要由支气管动脉供血，即使是肺转移瘤，主要供血动脉仍是支气管动脉。动脉灌注其基本原理是以较小的药物剂量在局部靶器官获得较高的药物浓度，从而提高疗效、减少药物不良反应，

减少正常组织损伤及肿瘤耐药性的形成，达到抑制肿瘤生长、延长患者生存期及改善患者生存质量的目的［5］。由于绝大多数化疗药物是被肝脏清除、分解，所以BAI既是肿瘤局部化疗又是全身化疗［6］。曹喜才等［7］研究证明，BAI灌注疗效与药物选择、灌注次数及个体差异有关。据研究，局部动脉灌注可使肿瘤组织的药物浓度达到静脉给药时的8～48倍，同时药代动力学研究亦证明，药物浓度每增加1倍，其杀灭肿瘤细胞的数量增加10倍，两者呈对数关系增加［8］。栾明霞［9］报道，210例肺癌患者经 BAI后，其完全缓解59例，部分缓解92例，稳定50例，进展9例，总有效率95.7%。高中度等［10］报道，264 例中、晚期肺癌患者经BAI治疗后，其显效率69%，有效率93.2%。BAI是一种侵袭性手术，患者常难以坚持长期治疗，目前多联合其他介入治疗方法，以提高患者的生存率。常见的并发症为胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾毒性、穿刺点出血和发热等。术前3 d向患者及家属说明BAI治疗的目的和注意事项，提高患者的配合性及顺应性，术前6 h禁食，4 h禁水，观察远端动脉搏动情况，以便术后对照，术前30 min可适当给予镇静剂，降低迷走神经兴奋，确保手术顺利进行。术后72 h内安排责任护士密切观察穿刺部位拔管后有无渗血及血肿;远端肢体皮色、温度、感觉及远端动脉搏动情况。如出现远端肢体静脉回流受阻或远端动脉搏动减弱或消失，应考虑与穿刺部位血肿压迫、插管中导管折叠、脱落粥样硬化斑块阻塞血管或血栓形成有关，可予局部硫酸镁湿敷，静脉注射肝素，若数小时无效可行血肿清除术。由于灌注支气管动脉和肋闻动脉共干，使纵隔和肋间组织缺血、缺氧，化疗药物局部浓度过高刺激组织可能引起胸痛现象，术后需密切观察，必要时可安置患者于患侧卧位，使用胸带制动，配合止痛剂使用。化疗局部肿瘤坏死组织毒物吸收或药物刺激可能导致发热，术后应嘱其多饮水，物理降温，高热时适当使用解热镇痛剂。脊髓损伤是BAI的严重并发症，术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，如肢体无力、麻木、痛觉消失、瘫痪，损伤平面高时可影响呼吸，2～3 d达到高峰。有报告脊髓损伤发生率占1.5%。护理中应密切观察患者下肢感觉及胸部呼吸运动情况并及时给予脱水、扩张血管和改善血液循环等措施。

1.2 支气管动脉化疗栓塞术(BACE)BACE可以阻断肿瘤的血液供应，使处于分裂期、静止期的肿瘤细胞缺血坏死，同时混于碘油内的化疗药物缓慢释放，大大延长化疗药物与肿瘤的接触时间，提高对局部转移病灶的作用。因化疗药物对静止期肿瘤细胞的杀伤或抑制作用较小，而栓塞可使肿瘤较彻底坏死，说明BACE优于BAI。文献报道，BACE治疗肺癌后的显效率为54% ～90%，总有效率为 89% ～100%［11-12］。杨子凯［13］报道，治疗30例支气管肺癌患者肿块缩小，临床症状改善，1年以上生存25例，2年以上生存20例，3年以上生存18例。祁明臣等［14］报道，227例患者，单纯行BAI 182例，缓解率61.87%，有效率82.13%，采用 BAI+BACE 45例，缓解率 86.71%，有效率92.11%。发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛及吞咽疼痛等为BACE后常见表现，短期内可缓解，但易造成患者焦虑、痛苦、绝望，良好的语言交谈是进行心理护理的主要手段。医护人员要为患者创造良好心理环境，做细致思想工作，讲成功病例，使患者看到希望;术后密切观察穿刺包扎部位，沙袋压迫止血并观察穿刺口周围有无血肿，密切观察足背动脉搏动及末梢血运情况及足背皮肤的颜色和温度。若趾端苍白，小腿剧痛，皮肤温度下降，感觉迟钝则提示有股动脉栓塞应立即报告医师。术毕24 h后拆除绷带，观察切口有无红肿;皮下有无渗血、渗液及皮下淤血等;水化利尿连续3 d，每天液体量3 000 mL。防止化疗药物毒性对肾功能损害。发热多在术后3 d之内体温37～38℃ ，注意空气流通，注意保温，保持皮肤清洁，鼓励患者大量饮水，保持输液通畅，按医嘱补液及使用抗生素。脊髓损伤为严重并发症，常于术后数小时内发生，多次化疗可使骨髓有不同程度的抑制，应尽早发现，要做好保护性隔离，防止交叉感染，定期检查血项，必要时输少量新鲜成分血，增加机体抵抗力，减少药物不良反应。恶心呕吐是化疗期间最常见的消化道反应。频繁呕吐，使体内丧失了大量的体液及电解质，易造成体内酸碱失衡及水电解质紊乱。因此，即使患者不思饮食也要鼓励患者摄食，以易消化、高热量食物为宜，维持机体的正氮平衡和水电解质平衡。BACE后常出现较多的痰，鼓励患者咳痰，必要时吸痰，观察痰液的色、质、量，避免肺部感染的发生。BACE应适可而止，因为栓塞后脊髓动脉扩张，血供增加，再次栓塞时相应并发症的发生概率增加［15］。

1.3 肺动脉灌注化疗术(PAI)及经支气管动脉和肺动脉双重灌注化疗术(DAI) 高从敬等［16］和Kiessling等［17］提出，肺动脉参与肺癌的供血［16-17］。根据肺癌双重供血理论，通过供血动脉直接灌注化疗药物达到肿瘤局部高浓度化疗作用，同时可减少抗癌药物与血浆蛋白结合，增加游离药物浓度，提高化疗药物的细胞毒性作用，与选择性支气管动脉灌注比较，具有总用药量少，全身不良反应少，见效快等特点［18］。PAI不仅直接作用于肿瘤局部，也可达到肺门和纵隔等处的淋巴结。李安桂等［18］报道，68例晚期肺癌患者行PAI后，49例肿瘤缩小至1/3～1/2以下，锁骨上肿大淋巴结不同程度缩小或消退。史跃等［19］对20例中晚期肺癌患者行DAI后，有效率达90%，而对照组54例肺癌患者单纯行 BAI术，有效率 33.3%。叶福林等［20］报道，DAI治疗78例肺癌患者的总有效率91%，42例有肺门、纵隔淋巴结转移的患者，其中36例缩小或部分消失;7例上腔静脉回流障碍中5例症状减轻、消失;16例患者DAI术后3～4周行剖胸探查术，4例存活10年。PAI是经深静脉穿刺，能长时间保存，可每天持续给药同时阻断，用药剂量不大，对患者反应小，无明显并发症。由于PAI和DAI操作复杂，须在X线直视下进行，目前临床应用不多。护理人员应做到术前充分沟通告知治疗的目的及方式方法及可能的不适反应，提高患者的配合性，确保手术顺利开展。化疗常见的胃肠道反应因提前做好预防，可以在术前给予甲氧氯普胺肌内注射，术后重复1～2次给药，降低呕吐等胃肠道不良反应发生。密切关注穿刺部位，做好消毒清洁，避免感染的发生。

2 经支气管镜的介入治疗

2.1 光动力治疗(PDT) 经静脉注射光敏剂后以激光对气道内肿瘤组织进行局部照射，激发光敏剂产生高活性单态氧，单态氧在肿瘤细胞膜、细胞浆及细胞器中产生过氧化氢反应，从而导致肿瘤细胞损伤和死亡，已广泛应用于早期肺癌的治疗。我科采用PDT治疗40例肺癌患者，3个月后36例患者肿瘤明显缩小，4例患者肿瘤无明显变化，近期有效率90%。PDT最大的优点在于可对肿瘤组织进行选择性破坏、创伤轻、痛苦小且不伤外表，不良反应小，反复使用也不会产生耐药性。主要不良反应是皮肤光过敏反应，术后护理应指导患者及家属严格按要求做好避光的各项措施，可避免发生。

2.2 局部瘤体药物化疗 将化疗药物通过支气管镜直接注入瘤体内，提高局部药物浓度，抑制癌细胞分裂，有效杀灭肿瘤细胞，尤其适用于管内型和管壁浸润型肺癌患者。近期疗效明显，能迅速使瘤体缩小，解除气道阻塞，缓解呼吸困难、肺不张及阻塞性肺炎，改善患者的生存质量。刘建国等［21］报道，47例肺癌患者治疗结果显示，其总有效率94%。此种介入治疗并发症少，骨髓抑制、消化道症状等全身不良反应轻微，提高了患者的耐受性;且操作简便，危险性小，是一种有效的姑息治疗方法。术前护理需做好告知沟通工作及相应的药物的过敏试验，术后护理需密切关注患者的生命体征及血象的变化，降低并发症的发生几率。

2.3 高频电刀烧灼 电流通过人体组织时，可刺激神经使组织肌肉收缩，并可使组织发生凝固和坏死。高频电刀是一种单极技术，它使高频电流集中于与之接触的一个点上，将电能转换成热能而将病变组织切除或消融的电凝切技术。利用电圈套技术，可迅速将肿瘤切除，快速改善梗阻症状［22］。据研究报道，经高频电治疗的患者平均生存时间可达11.5个月［23］。Sutedja等［24］报道，56例气道肿瘤患者采用高频电治疗后，39例患者腔内病灶完全清除，显效率达70%。王贵谦等［25］对11例肺癌患者行53次高频电治疗，取得明显的近期效果，呼吸困难缓解，肺功能明显改善，说明经支气管镜高频电刀烧灼是缓解气道腔内阻塞症状有效且价廉的方法。操作前按要求连接下肢电极板，注意患者身体绝缘，操作者熟练掌握操作技术，根据气道病变具体情况选择适当的输出功率和烧灼切割时间，可防止气道穿孔和大出血等并发症的发生。术前护理重点做好患者的宣教工作，说明手术的治疗目的及方式，提高配合性及依从性，同时术中严格做好绝缘工作，能有效的避免手术风险的发生。

2.4 激光治疗 目前用于肺癌治疗的激光主要是二氧化碳激光和掺钕-钇铝-石榴石激光，对组织具有较强的穿透能力。通过光导纤维经支气管镜操作孔导入气道病变处照射，其热效应高度集中，并转化成高温，使肿瘤组织变性、凝固和坏死，当局部组织温度超过100℃时发生汽化［26］。激光治疗疗效与病变的性质、部位与范围、气道的阻塞程度与管壁的浸润程度、肺不张的时间等有密切关系。据报道，激光治疗1 419例肺癌患者的有效率93%，其中气道严重狭窄者的有效率57.5%［27］。Emslander等［28］报道，105 例肺癌患者行224次激光治疗，72%患者消除了肿瘤引起的气道狭窄，缓解期为4～6个月。梁永茂等［29］报道，43例中心型肺癌患者行97次激光治疗，显效33例，有效10例，总有效率达100%，明显改善患者通气功能，提高了生存质量。激光治疗常见并发症为出血，严重并发症为气道穿孔，操作者在操作时要保持光导纤维与支气管壁呈平行方向，切忌与气道壁做垂直照射;治疗时不能同时吸高浓度氧气，防止氧气燃烧。护理在术前需向患者详细讲解介入治疗的操作过程、目的和配合方法;评估患者一般情况及确定病变部位、性质、程度及范围;完善血常规、出凝血时间和心肺功能等检查;准备好器械、监护仪、供氧装置、负压吸引装置、抢救药品和物品;禁食水4 h，2%利多卡因雾化吸入30 min，增强麻醉效果，减轻术中不适感。术中护理协助患者平卧于手术床，垫高肩部，头略后仰，取出假牙，毛巾盖住双眼，给予氧气吸入，3L/min，心电监护，指导患者如有不适用手示意，避免头部运动及用力咳嗽，及时吸出口腔分泌物。严密观察心电、氧饱和度和面色。术后护理嘱卧床休息4 h，禁食水2 h，持续心电监护、氧饱和度监测24 h;观察痰液的色、质、量，有无胸闷、气急和呼吸困难等症状。

2.5 微波热凝治疗 微波治疗是以生物组织内部本身作为热源，通过特制的袖珍状天线将高能量密度的微波集中于一点，在支气管局部产生60～120℃高温，使肿瘤细胞蛋白质变性、凝固，并最终使肿瘤细胞坏死［30］。白冲等［31］认为，微波治疗恶性肿瘤加温至 42～43℃即可避免在40℃左右造成癌细胞扩散，又可有效地破坏癌细胞，而对正常细胞杀伤作用较小。支气管镜微波热凝治疗中心型肺癌是一种良好的姑息性治疗方法，其作用效果快而强，对肿瘤组织的杀伤几乎百分之百。孟要武等［32］报道了108例伴有不同程度的呼吸困难、胸闷、咳嗽、发热和咯血的肺癌患者采用此方法，完全缓解45例，部分缓解29例，有效率91.7%，5年存活率43.5%。雷撼等［33］对21例中心型肺癌患者进行纤支镜微波治疗，取得良好效果，仅经1次治疗有效率就达到95.2%。经纤维支气管镜微波疗法操作简便安全主，不良反应少，如微波治疗时输出功率过大、治疗时间过长、针状辐射器刺入支气管壁过深可导致支气管壁穿孔，微波凝固治疗的范围过大、过深，当凝固坏死组织脱落时可引起出血，严重时出现窒息。术前护理应充分与患者及家属沟通，介绍手术治疗的目的及方式方法，取得患者的积极配合，术前护理做好药物过敏、3大常规，生化指标、出凝血试验等检查，术中护理准备好抢救工具，积极预防出现窒息的发生。术后护理密切关注患者的生命体征及病程的变化。

2.6 氩等离子体凝固治疗(APC) 氩等离子体凝固又称氩气刀，是一种非接触式的高频电凝切技术，是应用高频电流将电离的氩气流用导管经支气管镜导入气道内病灶，到达组织后，热能产生3条均匀的带:脱水干燥区(A)、凝固区(B)和失活区(C)，从而产生治疗效果［34］。2003年我科治疗12例支气管肺鳞癌，2例支气管腺样囊性癌，完全有效7例，部分有效3例，总有效率71.42%。APC还可与内支架、光动力治疗、黏膜下药物注射等结合应用，以进一步控制肿瘤生长与发展［35］。APC治疗并发症的发生率为2.8%，主要为气胸、纵隔气肿及皮下气肿等［36］。治疗时不宜该给患者吸高浓度氧气，防止高频电流被点燃伤及气道，功率应控制在50W以下，时间一般不超过5 s，功率过大时间过长可能增加并发症的发生。

2.7 冷冻治疗 用于冷冻治疗的制冷剂有液氮、一氧化氮和二氧化碳等，目前常用的为一氧化氮。经支气管镜冷冻治疗时，冷冻探头顶端温度达－89℃，组织温度达－30℃，导致肿瘤细胞变性、坏死，同时可引起血管痉挛，血流减少，血栓形成，局部组织缺氧、坏死，根据治疗方式可分为冻融和冻切［37］。冻切是应用冷冻电极对肿瘤组织取活检及直接切除肿瘤组织［35］。Asimakopoulos等［38］报道，气道内肿瘤冷冻后，患者的呼吸困难、咳嗽和咯血症状明显减轻，肺功能明显改善，冷冻2个疗程的平均生存时间为15个月，而1个疗程平均生存时间为8.3个月，效果明显优于1个疗程的效果。Hetzel等［35］报道，60例气道内肿瘤患者83%成功地用冷冻切除全部或部分肿瘤。经支气管镜冷冻治疗并发症少，部分患者治疗后可有轻度发热或咯血。护理人员需密切监测生命体征的变化，加强心理沟通，减少患者的焦虑，放松心情，积极配合治疗。

2.8 置入气道支架 气道支架主要适用于肺癌及转移淋巴结通过腔内生长或外压等导致气道重度狭窄而无外科手术指征者。对于肺癌引起的气管、主支气管重度狭窄，可导致严重通气功能障碍，置入气道支架可使狭窄的气管扩张，迅速改善通气功能，提高患者的生活质量，并为进一步综合治疗创造条件［39］。支架置入只能解除气管的阻塞，不能直接治疗肿瘤。我们先后治疗肺癌引起的气道重度狭窄患者112例，同时给予全身及局部化疗、放疗与免疫治疗，近期有效率97%。柯明耀等［40］为15例伴有中心气管狭窄的肺癌患者行支气管镜置入支架及植入125I放射性粒子，随访3～13个月，均见支架扩张好、无移位，未见支架内及上下缘肿瘤生长导致气管狭窄，未见咳出粒子。气管重度狭窄的支架置入危险性大，如操作不顺利或置入过深、过浅等导致气管狭窄组织充血水肿或出血及分泌物阻塞，应由技术熟练者操作并与助手密切配合。金属网状支架可由于肉芽及肿瘤组织穿过网眼导致气道再狭窄;硅酮橡胶支架及带膜支架容易导致支架远端气道分泌物聚集和阻塞。出血是支架置入后较为严重的并发症，应根据患者气管情况选择合适的支架，术后护理应积极配合医师进行加强抗感染及雾化吸入治疗。密切关注患者呼吸等生命体征状态的监测。

3 其他介入治疗

3.1 近距离放疗 近距离放疗可分为短时性核素治疗和持续性核素治疗，短时性核素治疗(后装放疗)是将放射源通过施源器管直接导入至病变部位行放射治疗，提高局部放射剂量，缩短治疗有效距离，可有效地杀伤肿瘤细胞，但要依赖大型设备，防护要求严格，操作复杂;持续性核素治疗是将放射性粒子通过穿刺的方法(CT或支气管镜引导)植入瘤体内，持续放出低能量的射线，对肿瘤细胞作用时间长，杀伤力强，而周围正常组织损伤不大。王承艳［41］报道，支气管肿瘤患者42例经支气管镜后装放疗与外照射治疗，总有效率100%，随访6～18个月，1年生存者28例，死亡8例，失防6例。柯明耀等［42］报道，22例晚期中央型肺癌患者经支气管镜种植125I放射性粒子48粒，症状明显减轻，术后1个月胸部CT检查示阻塞的支气管管腔扩大20例，肺不张或阻塞性肺炎消失18例。我科行腔内放疗配合外照射治疗支气管肺癌59例，其症状缓解率86.4%，2年生存率22.9%，中位生存期14个月。肿瘤组织照射后会反应性水肿，使原有的气道阻塞加重，出现阻塞性肺不张及相应肺叶或肺段感染，表现为发热、咳黄脓痰，血白细胞计数增高等，可给予足量抗生素;患者出现胸痛，进食过热、过酸或辛辣等食物胸痛加重，或间歇性咽下困难，提示放射性食管炎，应严密观察及时报告，给予对症处理。术前应详细了解病史，完善各项常规检查。术前禁食水4 h，咳嗽剧烈者术前30 min给予可待因口服，训练规范的呼气、憋气动作，做好患者的心理护理。术中摆好相应体位，既方便医师，又使患者感觉舒适;当穿刺针经皮穿刺至皮下时，由于疼痛等原因，刺激迷走神经可引起恶心、呕吐，嘱患者放松，头偏向一侧，握住患者手，并与其交流，询问患者主诉;监测生命体征、观察神志、面部表情，指导患者配合医师呼气、憋气动作，以缩短治疗时间。术后手术台上保持穿刺部位向下休息30 min，经透视无气胸运用平车护送至病房。妥善安置患者，观察生命体征，有无胸闷、胸痛和呼吸困难，观察痰液的色、质、量，穿刺点有无红肿和皮下气肿，嘱患者3 d内避免沐浴。

3.2 肿瘤内局部注射治疗 在X线、B超、CT等影像设备引导下穿刺进入实体瘤后注入无水乙醇、化疗药物和碘剂等，作用于肿瘤细胞，发挥疗效。该方法适合于较小的周围型肺癌或转移性肿瘤在肺野少数孤立性病灶，其单用以及和其他方法联合治疗的疗效尚缺乏大组病例评价［43］。

3.3 肿瘤内局部消融治疗 包括射频消融治疗(RFA)、电化学治疗(ECT)、经皮微波凝固治疗(PMCT)、激光光动力疗法(PDT)和氩氦刀冷冻治疗等。RFA是一种肿瘤热损毁技术，据报道，该种方法治疗后3个月肿瘤不断缩小直至消失，3～12个月随访，患者的肿瘤有效率为65.5% ～82.2%，约90%无局部复发，1年随访病死率小于10%［44-45］。ECT是一种局部物理—化学疗法，近几年得到较大发展，在肿瘤综合治疗中作为重要手段。史伟等［46］报道，50例高龄晚期肺癌患者经ECT治疗的有效率70%。PMCT多用于肝癌的治疗，近年来用于周围型肺癌的治疗，既通过对局部肿瘤病灶直接摧毁，又可诱导细胞凋亡和机体免疫反应对肿瘤组织进行持续杀伤，局部治疗效果确切［47］。PDT主要限于中央型肺癌支气管腔内治疗。氩氦刀冷冻治疗是治疗失去手术机会肺癌的一种新方法，是肺癌微创冷冻外科技术革命性的进步［48］。

4 小结

随着诊疗技术的不断发展与进步，介入技术在肺癌的诊断和治疗中得到广泛应用，为患者延长生命、减少痛苦和提高生存质量起到重要作用。由于单一方法的治疗缺陷，目前主张联合治疗，根据患者具体情况、病情早晚、肿瘤大小、受侵范围、组织类型及有无转移等因素综合考虑，力求选择最合理而有效的治疗方案，提高肺癌的疗效。王荣长等［49］研究显示，综合治疗对肺癌的近远期疗效均优于单纯介入或放疗。介入治疗可与放疗、与手术、与全身化疗相结合，至于生物治疗、生化治疗以及基因治疗等新方法大都是作用于整体，且尚无规范化的方案，介入治疗与它们的结合还需要更长时间的研究［50］。介入治疗过程中，护理人员要熟悉可能出现的并发症及化疗药物的不良反应，进行预见性护理。良好的护理配合，可消除患者的紧张心理，提高介入治疗的成功率，减少或防止并发症的发生，延长患者生命，提高生存质量。

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