妇科无气腹腹壁下钢针悬吊法腹腔镜手术的应用与护理

2013-04-08孙丹

上海护理 2013年1期

孙丹

(浙江省湖州市妇幼保健院，湖州 313000)

近年来，随着科技水平的提高，微创的腹腔镜手术已经得到了患者的认同。而无气腹腹腔镜作为腹腔手术的重要组成部分，在20世纪90年代初应用于临床［1］。与有气腹腔镜相比具有更高的安全性、可操作性且经济实用，应用范围日益扩大。我院自2010年10月以来开展妇科无气腹腹壁下钢针悬吊法腹腔镜手术15例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象选择2010年10月以来妇科行无气腹腹壁下钢针悬吊法腹腔镜手术的患者15例，年龄23～68岁，平均年龄(35.5±17.3)岁。已婚8例，未婚有性生活6例，未婚无性生活1例。其中，子宫肌瘤剥出5例(多发性子宫肌瘤1例，单发性子宫肌瘤4例，位于子宫前壁肌层3例，浆膜下肌瘤2例)，瘤体直径3.5～8 cm;输卵管妊娠切除术(非间质部)8例，见卵黄囊1例，均伴有盆腔积液;卵巢良性肿瘤切除术2例，囊肿直径8～11 cm。有糖尿病史1例，术前完善各项检查，积极治疗，将血糖控制在5.8 ～8.3 mmol/L。

1.2 手术方法患者均采用气管插管复合全身麻醉，取头低臀高位。采用国产的无气腹腹腔镜悬吊装置，选择脐为第1穿刺孔，按脐轮的弧度横行切开1 cm，提脐轮两侧皮肤，用10 mm套管穿刺沿脐轮切口垂直穿刺入腹腔，穿刺后置镜。选定钢针插入的部位和距离，穿刺时将脐耻之间左右两侧的腹壁提起，使腹壁横向折叠隆起，在耻骨联合上4 cm左右处沿腹白线向脐下方刺入，钢针经皮下于脐下2 cm处穿出，固定于钢针抓手上。在腹腔镜的指示下于患侧髂前上棘与脐孔连线的中外1/3处寻找无血管区将皮肤逐层切开，切口约2～3 cm，用血管钳钳夹腹膜，放置腹壁保护套，支持和扩大切口，完成腹腔操作孔，将钢针抓手的吊链在悬吊棒横杆的挂钩上将腹壁悬吊起，形成腹腔内手术空间。卵巢囊肿可在腹腔镜指示下将囊肿提拉至操作孔，切开一小孔，吸引囊肿内容物，待缩小体积后将残余瘤体及卵巢提出腹壁，剔除囊壁后重塑卵巢，放回腹腔;肌瘤剥除使用双极电凝，将肌瘤削成条状取出，缝合可用推结器帮助;输卵管妊娠直接用鼠齿钳钳夹输卵管妊娠部位，放下悬吊器，将输卵管妊娠灶提出体外，给予切除。术毕用生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，拔镜缝合穿刺孔。

1.3 结果 15例无气腹腹腔镜手术患者均顺利完成手术，无术中中转开腹。经观察术后均无明显疼痛感，无CO2气腹手术造成的肩痛和双肋下胀痛感，术后24 h内均恢复排气。1例卵巢囊肿患者直径为11 cm，术中于子宫直肠窝置腹腔引流管1根，留置2 d后引流液＜30 mL，拔除引流管，无不良反应。除1例老年患者由于基础疾病糖尿病影响切口愈合，延迟2 d出院外，其余14例均于术后5 d拆线出院。

2 护理

2.1 术前心理护理首先要与患者建立良好的护患关系，尽管患者在医师作出诊断、确定手术时就有了心理准备，但仍然会担心手术的安全性，恐惧手术有夺去生命的危险。年轻患者会担心身体的过度暴露，更但心子宫切除会使形象受损，丧失生育功能，影响家庭关系。另外，患者对这种新的手术方式的过程、疗效、预后以及费用等都存在一定的顾虑，可能在手术前会表现为焦虑、失眠甚至血压升高，针对这些心理特点，护士应了解患者的情绪和需要，耐心解答患者提出的各种疑问，详细讲解无气腹腹腔镜手术的微创性和安全性等优点，术前、术后的注意事项。让患者家属多陪伴患者，支持患者。也可以请已经成功完成此类手术的患者与患者交流，消除其恐惧、顾虑的心理，增强手术信心，使其以良好的心理状态配合手术。

2.2 术前准备

2.2.1 术前检查根据医嘱检查3大常规，肝肾功能、生化、出凝血时间、B超、心电图、X线和TCT检查，了解患者心肺功能有无异常。术前1 d视情况备血。

2.2.2 术前宣教告知患者术中、术后可能出现的不适反应及应对方法。因无气腹腹腔镜手术多采用全身麻醉，教会患者有效咳嗽，指导患者家属正确叩背方法，训练其在床上翻身和下床活动方法，告知这些做法有利于呼吸道分泌物的排出，降低肺部感染的机会，能促进胃肠蠕动，加快恢复，减少并发症。

2.2.3 阴道准备术前检查白带，如有阴道炎症待治愈后方可手术治疗［2］。除输卵管妊娠手术外，其余手术前3 d开始予聚维酮碘溶液棉球擦洗阴道，每日2次，手术日晨再行阴道聚维酮碘溶液冲洗1次。阴道准备要严格充分，动作轻柔，避免损伤阴道黏膜。有阴道流血及未婚者禁作阴道准备。

2.2.4 皮肤准备准备按无气腹腹腔镜手术要求及预防中转开腹，术前1 d按开腹手术范围备皮，尽可能使用无损伤性剃毛刀，时间尽量安排在临手术时，以免备皮过程中产生新创面，增加感染机会。重点用石蜡油清洁脐孔处污垢。

2.2.5 胃肠道准备由于无气腹手术时腹腔内没有CO2气腹时的压力，使肠管和大网膜向上排移时受到局限，且肠管不停蠕动，使手术视野受限，特别是肥胖患者，因此，肠道准备尤为重要。术前1 d予清淡易消化的半流食，禁易产气类食物，预计手术可能涉及肠管，如卵巢癌有肠道转移者，手术前3 d进无渣半流食，并按医嘱给肠道制菌药物。术前禁食8～12 h，禁饮6 h。手术前晚予恒康正清口服，使患者能排便3次以上，手术日晨再用肥皂水清洁灌肠，使效果满意，以减少手术中因牵拉内脏引起的恶心、呕吐反应，使术后肠道得以休息，促使肠功能恢复。输卵管妊娠者禁灌肠，须禁饮食8 h以上。

2.2.6 泌尿道准备为避免手术中损伤膀胱，术前排空膀胱，留置导尿管。

2.2.7 休息与睡眠要保证患者在手术前得到充分休息，手术前晚家属陪伴，减轻焦虑。完成手术前治疗后，可给患者适量镇静剂，如艾司唑仑片，但用药应在手术前用药4 h以上，减少药物协同作用，防止出现呼吸抑制状况。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理患者一般采用全麻或硬膜外麻醉，回病房后取去枕平卧位6 h;如腰麻则需去枕平卧12～24 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐物、分泌物呛入气管，引起吸入性肺炎。6 h后取半卧位，利于腹腔引流，同时减轻腹部张力，促进切口愈合。协助患者每2 h床上翻身1次，大多数患者常因担心活动会牵拉伤口引起疼痛、渗血、切口裂开而不敢翻身活动，护士应耐心讲解早期活动的重要性，促使患者主动配合。

2.3.2 严密监测生命体征术后常规予心电监护24 h，常规低流量吸氧2 L/min 6 h，15例患者血压、心律、氧饱和度均正常。手术后每日测量体温3次，连续3 d，及时发现感染征象。2例在术后1 d出现低热，配合抗生素治疗，2 d后体温降至正常，考虑为手术后正常吸收热。

2.3.3 腹部切口及疼痛的护理术后24 h内应密切观察患者腹部切口是否有渗血现象，术后6 h复查血色素，与术前相比较，结合生命体征、面色和尿量等，观察有无内出血。因无气腹腔镜手术切口小，疼痛往往不严重，一般通过心理安慰或采取舒适的体位可以缓解。

2.3.4 呼吸道护理因麻醉时气管插管，会使部分患者有咽喉部不适感或咳嗽，护士应指导患者尽早翻身活动，掌握有效咳嗽及叩背方法。有3例术后1 d出现咳嗽，无明显痰液，根据医嘱予雾化吸入，3 d后咳嗽消失。

2.3.5 饮食护理术后6 h可进少量流食，避免豆浆、牛奶等产气食物的摄入。有资料显示，与传统手术比较，无气腹腹腔镜术后肛门首次排气时间缩短［3］。所有患者均在12～24 h内排气，次日改半流质饮食，同时观察有无腹胀和肠蠕动情况，如恶心呕吐明显可给予止吐剂。术后2 d予普通饮食，多食蔬菜、水果，补充维生素，避免刺激、高糖和高油食物，少量多餐。

2.3.6 会阴护理尿管留置期间，告知患者保持会阴清洁，每日用聚维酮碘溶液棉球擦洗会阴2次。术后10例患者有少量阴道流血，持续3～5 d。流血期间指导患者勤换会阴垫，大小便后清洗会阴，如血的量、色、性状有异常，应及时报告医师，避免发生逆行感染。

2.3.7 导管护理如卵巢良性肿瘤术后留腹腔引流管者，应妥善固定，引流袋保持负压，告知患者引流袋勿提高超过引流口处，翻身时避免牵拉、折叠导管。严密观察引流管是否通畅，引流液的量、色和性状，如引流液超过100 mL/h，应及时报告医师。注意保持引流口处敷料清洁干燥。一般留置导尿管保留12～24 h，拔除尿管后鼓励患者多饮温开水，尽早起床，有的患者因第1次小便无明显尿意，又怕起床活动引起疼痛而不愿下床，导致膀胱过度充盈小便自解困难，故拔除尿管后要向患者说明早下床早解小便的重要性。由于无气腹腹腔镜手术尿管留置时间短，14例患者在尿管拔除后2 h内小便自解通畅，1例出现小腹酸胀，解尿困难，经听流水声，热毛巾敷小腹部(避开伤口)，正确运用腹压后3 h内自解通畅。

2.3.8 并发症护理 ①腹腔内出血:一般发生在术后24 h内，1例合并糖尿病患者术后6 h血常规提示血色素下降＞2 g，血压正常，心律短时间稍有增快，伴有腹部阳性体征(腹痛明显)，报告医师经B超检查发现盆腔有积液，及时补液、止血、输血，稳定后配合大黄芒硝中药包外敷，经保守治疗后情况稳定，延迟2 d拆线出院。②泌尿系损伤:盆腔粘连、严重的子宫内膜异位症、恶性肿瘤侵犯及盆腹腔手术室造成的输尿管走行的变异，腹腔镜手术野的二维空间及热损伤，医师的手术技巧，是造成输尿管损伤的主要原因［4］。术后主要观察有无少尿、无尿及血尿等，患者有无腰腹疼痛等刺激症状，应高度警惕泌尿系损伤的发生。15例患者均无泌尿系损伤。③肠胃功能紊乱:恶心、呕吐和腹胀是术后常见的反应。5例患者术后出现恶心、呕吐，给予头偏向一侧，欧贝针8 mg肌内注射后恶心、呕吐好转。

2.3.9 出院指导 ①出院后注意休息，避免重体力活动。②禁止盆浴及性生活2个月，根据手术情况告知患者复查时间。③保持伤口敷料干燥、清洁。1周后可去掉敷料行淋浴。④指导进食高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，多吃蔬菜水果保持大便通畅。⑤告知患者如有腹痛、出血或伤口感染征象及时来院就诊。