合并肾功能不全心脏手术患者的围术期处理

王 凯，孔祥荣，朱宇翔，王金山

(天津医科大学一中心临床学院，天津300192)

术前血肌酐(SCr)水平是心脏手术术后发生急性肾功能不全的独立危险因素，而心脏术后一旦发生急性肾功能不全则死亡率显著增加。因此，很多合并慢性肾功能不全的心脏患者，由于手术风险较大而失去手术机会。2009年12月～2011年12月，我院共完成术前合并中度以上肾功能不全的心脏手术19例，获得较满意的术后生存率。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组19例患者中，男15例、女4例，年龄27～80岁;冠心病10例，瓣膜病8例，升主动脉瘤合并主动脉瓣大量反流1例;合并高血压病7例，糖尿病肾病6例，肾病综合征1例，系统性红斑狼疮1例，右肾癌切除术后伴左肾囊肿1例。术前 SCr(240.6±168.1)μmol/L，其中 2 例为肾功能不全尿毒症期，术前规律行血液透析治疗，每周3～4次。手术采用非体外冠脉搭桥术(OPCAB)6例，体外循环下冠脉搭桥(CABG)2例，二尖瓣生物瓣置换术(MVR)联合三尖瓣成形术(TVP)3例，二尖瓣生物瓣置换术3例，二尖瓣机械瓣置换术联合三尖瓣机械瓣置换术(TVR)2例，二尖瓣及主动脉瓣生物瓣置换术(DVR)联合左心房血栓清除术1例，Bentall术1例，心脏移植术1例。

1.2 围术期处理方法 ①术前准备:所有患者取血化验肾功能，并常规行肾脏超声检查，评估肾功能不全的原因和程度。术前口服尿毒清、包醛氧淀粉胶囊、复方α-酮酸片，静脉给予前列腺素E，尽量降低SCr和尿素氮水平;静脉给予唯嘉能营养心肌，尽量使心功能恢复到Ⅱ级以上，同时调整血压，纠正贫血;选用肾毒性较小的抗菌素等药物，并根据患者的肾功能和药物的代谢率调整用量。规律透析者在透析后第1天进行手术。单纯冠脉搭桥尽量在非体外循环下完成。②术中处理:麻醉及手术过程中，尽量避免低血压，尤其对于术前合并高血压者;体外循环选用高品质的膜式氧合器和管路，进行合理而充分的血液稀释，灌注压力维持在80 mmHg以上，并行期间充分超滤;5例术前超声提示肾脏慢性实质性损害者(不包括2例尿毒症患者)于麻醉后即经股动脉植入主动脉球囊反搏泵(IABP)，心脏阻断期间使用内置频率80次持续反搏;在允许的范围内，尽量简化手术，缩短体外循环转机和阻断时间。③术后处理:静脉持续泵入多巴胺，必要时加用肾上腺素维持相对较高的血压，以维持足够的前负荷，减少肾前性肾功能不全;同时，加强利尿保持泌尿系统的通畅，常规静脉给予前列腺素E和乌司他丁;警惕溶血性血尿，一旦出现积极处理，加强利尿，碱化尿液;术后一旦出现急性肾损伤，尿量持续减少或内环境不易纠正，则积极行床旁血液滤过透析治疗。

1.3 观察指标 观察及记录患者围术期SCr、尿量等肾功能指标和预后情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。数据比较采用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后第1～5天SCr分别为(297.6±223.8)、(291.1 ±194.6)、(310.7 ±167.7)、(314.1±222.8)、(259.7 ±149.9)μmol/L，术后1 ～4 天与术前的(240.6 ±168.1)μmol/L 比较，P 均 ＜0.05。根据诊断急性肾功能不全的 RIFLE分级［1，2］，除2例术前即有肾功能衰竭者外，另有4例达到急性肾功能衰竭的标准，2例表现为急性肾损伤，2例表现为存在急性肾损伤风险(SCr上升超过基础值的50%)。围术期死亡1例，其余均痊愈出院。

3 讨论

3.1 体外循环对肾功能的影响 心脏术后肾功能不全是多因素协同作用的结果，体外循环导致的非搏动性血流、肾脏低灌注与炎性因子的激活等是其中的主要原因;尽量缩短体外循环时间，维持较高的灌注压力肯定能够减小肾功能的损伤［3，4］。而非体外搭桥虽然避免了体外循环的不利影响，但术后早期SCr也有显著的升高，其围术期SCr变化趋势与体外循环手术者相似;而且不能避免术后急性肾功能衰竭的发生。本组患者中，非体外搭桥的患者有3例术后出现急性肾功能衰竭，2例需要血滤治疗;这几例患者术前SCr均超过300 μmol/L，属严重肾功能不全;所以我们认为，术后是否出现肾功能衰竭与术前肾功能不全的程度关系密切。

3.2 时刻警惕缺血性肾损伤 麻醉及整个手术过程中，尽量避免低血压过程;体外循环期间，在保证流量的前提下维持灌注压＞80 mmHg可使肾功能的衰竭率显著降低;尽量缩短体外循环时间;术后早期监护室管理必须精细，避免过度利尿造成容量不足，导致肾前性肾损伤。对于有缩血管作用的药物应严格控制浓度，避免引起肾血管收缩加重肾功损害。

3.3 减少外源性毒素的肾损伤 尽量选择肾毒性小的抗生素;注意避免使用损害肾功能的药物，如大剂量袢利尿剂、非甾体消炎药等;输血应用近期的新鲜血。

3.4 减少内源性毒素的肾损伤 选择高品质的膜式氧合器、管道和微栓过滤器，降低补体激活和炎性介质的反应。严格控制血液稀释程度，注意调节所有泵管的压紧度和吸引泵的泵速，将碳酸氢钠等晶体渗透压高的药物采用滴入的方式、严格控制降复温的水温等措施均可以减少血细胞的破坏，降低游离血红蛋白对肾脏的损害。体外循环后并行期间应当积极有效地进行超滤，去除炎症介质、滤出多余水分，减轻肾脏负担［5］。

3.5 围术期IABP的使用 IABP能够增加肾脏灌注，对于术前中度以上肾功能不全的患者术前即开始应用，体外循环阻断期间可以使用内置频率继续反搏，实现肾脏搏动性灌注，有益于肾功能的保护［6］;同时IABP能够给心脏提供有力的辅助，围术期良好的心功能是肾功能保护和恢复的基础;Ramnarine等对7 698例心脏手术资料分析显示，对于高危患者，术前使用IABP者术后急性肾功能损伤的发生率最低［7］。

3.6 适时的肾脏替代治疗 肾脏替代治疗日趋成熟，床旁血液滤过透析治疗已经是重症监护室的常规操作，可以在短时间内缓解危重患者的症状，挽救了许多术后急性肾功能衰竭的患者。有研究表明，术后透析可以引起急性血流动力学、代谢、血液学的改变，影响术后早期心肺功能的恢复，增加患者术后病死率［8］;所以在心肺功能、内环境能够稳定的情况下，不要急于进行肾脏替代治疗。肾脏替代治疗的方式包括连续性肾脏替代治疗(CRRT)和间歇性血液透析(IHD);后者主要用于血流动力学稳定的患者，而心脏术后早期患者血流动力学不稳定，故多使用CRRT;多个研究表明，CRRT对心脏术后早期肾功能的恢复更有帮助［9，10］。本组2例术前肾功能衰竭患者均于术后第1天开始床旁连续性静脉—静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗，CVVHDF模式能通过连续缓慢的对流和弥散，高效地清除中、小分子物质及水分，而且血流动力学稳定，患者能够很好的耐受。

综上所述，对于术前合并中度以上肾功能不全的心脏手术患者，手术的风险明显增加，但只要围术期处理精细得当，还是能够获得比较满意的术后生存率;非体外循环下心脏手术并不能降低中重度肾功能不全的患者术后出现肾功能衰竭的几率，术后是否出现肾功能衰竭与术前肾功能不全的程度关系更加密切;肾脏替代治疗的方法成熟可靠，为围术期出现急性肾功能衰竭的患者提供了有力的保障，只要患者的循环系统指标稳定，多数能够度过肾功能衰竭关。据此我们也认为对于合并慢性肾功能不全的患者是否能够承受心脏手术应当综合评估心肾功能，心功能允许的情况下是可以手术的。

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