糖尿病高血糖高渗状态13例诊疗体会

胡莉萍

(荆楚理工学院校医院，湖北荆门448000)

高血糖高渗状态(HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床综合征。因大多数患者在发病前口渴、多饮、多尿、体重减轻等糖尿病典型症状不突出，甚至无糖尿病症状，患者在各种诱因下突然发病，故易导致误诊误治，加重病情。本病多见于老年患者，基础性疾病较多，病情急，来势凶险，死亡率较高。现将本人接触到的13例患者的救治经过报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者男6例，女7例;年龄58～76岁;2例无糖尿病史，11例有糖尿病史6月至25年，其中3例采取饮食及运动疗法控制血糖，余8例采取口服降糖药治疗。

1.2 诱因

不同程度的呼吸道感染4例，泌尿系感染1例，皮肤多处化脓性感染1例，急性胃肠炎2例，大量进高糖、高热量2例，停服降糖药2例，误输高糖3例。其中5例感染患者在抗炎治疗同时重叠有其它诱因，如静注糖皮质激素、主动限水等。

1.3 临床表现

13例中除2例患者因不清楚自己患糖尿病误输高糖及1例医源性误输高糖发病较急外(1～5h发病)，其余10例发病较缓，约3～14d进入高血糖高渗状态。这10例早期有轻度的口渴、多饮、多尿，食欲及体重无明显改变，中晚期上述症状加重，渐出现严重的烦渴、多饮、多尿、体重下降、食欲下降。有3例患者出现较严重的消化道症状，如恶心、不思饮食、呕吐、腹痛、腹泻，甚至饮水即吐、拒饮水、尿量明显减少，甚至少尿、尿闭，加重了脱水。入院时3例呈低血压休克状态，血压正常者也比平时下降(30～50)/(10～30)mmHg，呈重度脱水征。患者渐出现不同程度的精神神经症状。1例谵妄、幻视、幻听，2例双上肢阵发性抽搐，2例嗜睡，1例意识模糊，1例昏睡，2例轻度昏迷，2例肌张力增高，腱反射亢进，2例一过性轻瘫患者锥体束征单侧 babinsk＇s sign(+)、(±)，1 例项强2横指。13例患者体温在37.5℃ ～40℃ 。

1.4 实验室检查

血糖35～98mmol/L，血钾5.2～6.3mmol/L，血钠 148～160mmol/L，BUN30.3～70mmol/L，二氧化碳结合力20～24mmol/L，血浆有效渗透压349～480mOsm/L。

1.5 诊断

根据病史、诱因、临床表现及实验检查，13例患者均符合糖尿病高血糖高渗状态的诊断。

1.6 治疗方法

①补液。本病脱水严重，失水量占体重的10%～15%，补液量按120ml/kg计算，24h补液6～10L。入院头1～2h静脉输1000～2000ml生理盐水，前4h输入总量的1/3。如果患者胃肠道功能好，可辅助采取口服补液，血压低者适当补充淡盐水。早期静脉补液采取双通道，快速补充血容量，纠正休克，改善心、脑、肾缺血缺氧，防治其并发症。后20h根据患者脱水程度、血压、饮水量、尿量及呕吐、腹泻的量，在总量的基础上适度调整。当血糖降至16.7mmol/L时改输5%葡萄糖，按2～4g葡萄糖加1u胰岛素比例补液。②胰岛素的应用。首次可给予短效胰岛素负荷剂量10～20u加生理盐水持续静滴，再采用生理盐水中加入短效胰岛素0.1u(㎏·h)静脉微泵维持。每1～2h监测血糖一次。血糖下降至16.7mmol/L时，开始输入5%葡萄糖液体，并按2～4g葡萄糖加1u短效胰岛素比例补液，控制血糖。血糖仍需要每2～4h监测一次。随时调整胰岛素剂量，使血糖稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。③及时补钾。原则是见尿补钾，可口服加静脉相结合补钾，补钾量在3～6ɡ/24h。④抗感染、去除诱因。⑤对症处理及防治并发症。如休克、心力衰竭、心律失常、肾衰、脑梗塞、脑水肿等。

2 结果

3例休克患者经补液治疗1h后，血压回升至正常范围。最迟5h后开始见尿。3～5h后精神神经症状开始好转，12h内锥体束征、项强及病理反射征转阴性，神志转清楚。血糖降至16.7mmmol/L所需的时间为5～12h。13例患者经住院治疗7～15d均痊愈出院。

3 讨论

HHS是糖尿病的一种严重的急性并发症，典型表现为严重脱水、高血糖、高血浆渗透压、无明显酮症，伴有进行性意识障碍为主的临床综合征。其典型表现结合糖尿病病史诊断此病并不困难。关键是HHS起病较隐匿，早期三多一少症状不典型，且患者大多数为老年患者，基础性疾病较多，耐受性差，发病前大多数患者糖尿病病史不详，无糖尿病或仅有轻度糖尿病症状，用饮食控制或口服降糖药治疗故易忽视病情。当患者遇到各种应急性疾病如急性感染、手术、烧伤、外伤、急性心肌梗死、脑血管意外等情况时，血糖升高，再加上误输葡萄糖及营养剂，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇、水摄入不足及失水、透析等因素促使HHS发生。因此，在老年患者静注葡萄糖时要慎重，最好查一下血糖，排除糖尿病，可大大减少本病的发生率。提高医务人员对本病的认识，也可减少临床上的误诊误治。诊断明确后应按上述治疗方案迅速实施。早期补足生理盐水及合理使用胰岛素，平稳降血糖是关键。要及时解除高血糖高渗状态，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾功能或改善肾功能。改善心、脑供血，恢复神志。补液过程中，除上述提及的补液原则及方法外，为避免因静脉输液过快导致左心衰，有条件的可进行中心静脉压监测指导临床补液。另外，注意生命体征及尿量、血糖、肾功能、血清电解质、心电图等的监测，以便下一步调整补液的速度及胰岛素的剂量，及时纠正电解质紊乱，尤其要注重补钾。患者因渗透性利尿及呕吐、腹泻、高热及胰岛素降血糖的过程中失钾、耗钾，入院时因严重脱水，血钾大多偏高，随着液体的补充，血钾下降显现。故要及时补充，避免低钾血症所带来的危害。本病患者大多数为2型糖尿病患者，体内胰岛素水平足以抑制脂肪的分解，在应急时，体内胰岛素相对不足的情况下可有轻度酸中毒，经补液及补充胰岛素后，轻度酸中毒即可得到纠正。当患者经补液及降血糖处理后，高渗状态及高血糖得到明显缓解时，患者神志若没有明显恢复，病理反射征持续存在，甚至有脑膜刺激征时要警惕脑血管意外及因补液、降血糖过快所导致的脑水肿，必要时做CT检查以免误诊。防治感染，积极去除或治疗各种诱因也是抢救患者的必要措施。另外，还要注意高热、抽搐及胃肠道等症状的对症处理。这些都是降低死亡率和治疗成功的关键。

综上所述，及时纠正高渗状态，持续稳定降血糖是抢救HHS的关键，辅以补钾、抗感染、防治并发症、去除病因等可提高治愈率，减少死亡率。