超声对X线检查阴性十二指肠穿孔诊断价值分析

黄军业

(沂南县中医医院，山东沂南276300)

超声对X线检查阴性十二指肠穿孔诊断价值分析

黄军业

(沂南县中医医院，山东沂南276300)

目的探讨超声诊断X线检查阴性十二指肠穿孔诊断价值。方法对31例经手术证实的十二指肠球部溃疡穿孔患者行超声诊断，回顾性分析诊断声像图特点，同时计算超声诊断的检出率。结果31例十二指肠穿孔患者，有21例十二指肠穿孔的直接征象、16例穿孔位置外侧高回声包块、5例腹腔游离气体、26例腹腔积液及10例腹部包块。综合分析十二指肠穿孔符合率约93.55%。结论超声诊断X线检查阴性十二指肠球部穿孔，诊断率较高，可显示超声十二指肠穿孔的直接征象及间接征象，并能有效的与其它急腹症相鉴别，很好地弥补了传统X线平片诊断的缺陷，值得临床推广及应用。

超声诊断；X线检查阴性；十二指肠穿孔/诊断

急性十二指肠穿孔是临床较常见的急腹症，传统的诊断方法依据典型的病史、症状、体征，X线检查发现膈下游离气体，即可诊断上消化道穿孔。约有80%溃疡穿孔患者在腹部透视时可见有膈下有游离气体，但仍有约20%～30%的患者穿孔后腹透阴性，可无气腹表现［1］，临床易出现误诊，延误治。年龄超过60岁，在穿孔后12 h后进行手术者，死亡率明显升高。因此，及时的明确诊断是非常重要。随着高清晰超声仪器不断和新诊断技术发展、诊断领域的拓展，超声显像应用于急性十二指肠穿孔的诊断，可以提供更多的诊断依据，弥补X线检查的不足。现将我院2002年1月—2013年6月运用超声检查并经手术病理证实的X线检查阴性的28例十二指肠穿孔患者的声像图进行分析和总结，现报道如下

1临床资料

1.1一般资料经手术证实的十二指肠球溃疡穿孔患者31例，所有患者符合相关诊断标准。其中，男21例，女10例，年龄29～69岁，平均为49.9岁。所有患者皆出现突发剧烈持续性上腹痛，经过体格检查后出现不同程度压痛、肌紧张及反跳痛等，严重者伴有板状腹，X线检查阴性。

1.2方法采用的诊断方法为超声诊断，检查的仪器为日立EUB-7500型超声诊断仪，探头为凸阵探头，频率设定为3.5～6.0MHz，另一探头为线阵高频探头，探头频率6.5～11MHz。具体的操作方法为：患者在检查时采取仰卧位，必要时更改为侧卧位及坐位进行动态观察，重点对患者的肝前间隙、胃前方、肝肾隐窝，脾肾隐窝、脾前缘、下腹部进行仔细探查，观察有无游离气体的多重反射，并对肝肾隐窝、脾肾隐窝及盆腔内、双侧腹部等是否出现游离液体，胃部及十二指肠周围等处是否有异常回声团块等进行仔细观察。最后，交替使用高、低频探头利用肝胆声窗切面对十二指肠球部图像进行详细观察分析，以此确定是否存在十二指肠穿孔的直接征象及间接征象。

2结果

声像图特征及检出情况：1）球部穿孔的直接征象：表现为十二指肠球壁局部增厚,溃疡位置黏膜光带可见凹陷征象，可见球壁肌层、浆膜层的连续中断，中断处可表现为高回声带连于肠腔内和十二指肠外，穿孔较大时动态观察可见其流动征象，有时表现为条状液暗区，21例患者可表现为此征象。2）穿孔位置外侧高回声团块：穿孔部位球部肠壁外侧有时可见网膜结构集聚包裹形成的高回声团块，内部回声强弱不均，其周围多有不规则液暗区。患者在十二指肠的前外侧处探及边界不清、回声较高的不均质的团块。3）腹腔游离气体：5例显示肝前间隙及上腹部腹壁下、胃前方游离气体呈典型的多重气体反射引起的“彗星状”改变。嘱患者慢慢移动，由平卧位转为侧卧位再由侧卧位转为坐位，反复多次，可见到气体的位置改变，以此进一步确定游离气体。4）腹腔积液：26例患者超声探测可在侧腹部、肝肾隐窝、盆腔显示不规则积液，其内可见班片状、点状高回声结构，十二指肠穿孔后胃肠内容物从穿孔处流出，刺激腹膜及大网膜、小网膜分泌炎性渗出物，形成积液。十二指肠穿孔以肝肾隐窝及十二指肠周围积液多见。5）十二指肠后不规则包块，10患者表现此征象，病史多较长，包块多位于胰头与胆囊之间，壁厚大于0.5 cm的炎症性肿块，且包块内可见少量液性暗区回声和许多细小的光点（考虑为胃内容物的显像）。6）另外有2例患者声像图未见明显异常，手术仅见十二指肠前壁有小穿孔，腹腔无明显渗液，均为空腹穿孔。根据十二指肠穿孔的直接征象和间接征象综合分析提示十二指肠穿孔符合率约93.55%。

3讨论

十二指肠穿孔是临床较常见的急腹症,最常见的原因是十二指肠球部溃疡所致，90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁［1］，起病急、病情重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。以往的诊断往往依赖于X线检查，X线平片诊断属于临床确诊消化道溃疡穿孔最主要的影像学方法，但却无法准确将溃疡穿孔的具体位置显示出来，同时其对该病引发的并发症的诊断也无能为力，有20%～30%患者X线检查无阳性发现，无法明确诊断。笔者综合各种文献分析有如下几种原因：1）空腹穿孔，穿孔直径小，闭合较早，肠腔内气体溢出较少。2）十二指肠球部后壁穿孔，穿孔气体在小网膜囊，穿孔损伤部位与周围胰腺或后腹壁壁组织粘连形成炎性包块［3］。3）患者有多发性溃疡，已形成瘢痕性幽门梗阻，且又在梗阻的远端发生溃疡穿孔，肠腔压力较小，气体较少，不能进入腹腔。4）慢性穿孔，病史较长，气体已吸收。5）发生穿孔后网膜反应迅速，将穿孔粘连包裹，或临近脏器，肠内容物封闭穿孔。6)站立位检查时间过短，腹腔内游离气体不能充分上行聚于膈下。7)老年人患有严重肺气肿时，肋膈角充气，膈肌下移，导致膈下游离气体观察不清[4]。

以上几种情况X线检查无阳性发现，临床医生往往不能明确诊断，随着超声技术的发展，特别是高频超声的应用，对十二指肠溃疡的检出、穿孔位置肠壁连续性中断特征性改变、腹腔游离气体、腹腔积液、大网膜异常聚集、十二指肠周围不均质包块的检出率提高。通过高频超声与X线对胃肠道急性穿孔诊断价值的比较，发现高频超声检测腹腔内游离气体具有独到之处［5］，弥补了X线的不足，提高了对十二指肠穿孔诊断的准确性，超声诊断的价值也逐渐被大家所重视。十二指肠穿孔超声直接征象是十二指肠球部黏膜层、肌层、浆膜层的连续中断，中断处可表现为高回声带或液性暗区连于肠腔内和十二指肠外［6］，穿孔较大时动态观察可见其流动征象，出现此征象可确诊为十二指肠穿孔；间接征象包括：十二指肠外侧异常聚焦的大网膜、腹腔积液、腹腔游离气体、十二指肠周围不均质包块，出现这些征象结合典型症状、体征可提示十二指肠穿孔。

腹腔游离气体是诊断十二指肠穿孔的重要的间接征象，膈下的游离气体尤为重要。我们的体会是对高度怀疑十二指肠穿孔患者，初步检查未发现游离气体，嘱患者多做几次深呼吸，或左侧卧位摇动患者，轻拍患者腹部及背部，使少量的腹腔内不易游离的气体游离于右膈下，然后再坐位或左侧卧位扫查就会发现游离气体，此31例患者其中有4例经过此方法发现膈下游离气体，从而做出明确诊断。腹腔出现游离气体，也并不完全为胃肠穿孔所致，需结合病史体征详加鉴别。膈下脂肪垫、胃泡、膈下及肝内脓肿、间位结肠等X线检查时易出现膈下游离气体，通过超声检查能很容易的进行鉴别。其它容易出现腹腔气体情况主要见于腹部术后不久、输卵管通气术或阴道冲洗后、腹腔内产气菌感染、妇女持久呕吐、妇女胸膝卧位后等[7]。超声医师须详细询问病史，系统地检查，结合临床综合分析，提高十二指肠穿孔的诊断率，降低误诊率。

超声能提示部分患者的穿孔部位、大网膜聚焦的情况，引导穿刺腹腔积液观察积液性质，观察十二指肠周围包块的大小及与周围脏器的关系，有效的与其它急腹症鉴别，从而协助临床明确诊治，为患者制定最佳的治疗方案。

综上所述，笔者认为超声诊断急性十二指肠穿孔是一简便而有效可重复检查的方法，特别是对X线检查阴性的十二指肠穿孔，能够给临床提供更多的诊断信息，从而明确诊断，及时做出正确的诊疗方案，可作为急性十二指肠穿孔诊断的首选方法，能有效的提高X线检查阴性十二指肠穿孔的诊断率及治愈率，值得推广和应用。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社,2008：427.

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[3]郭万学.超声医学[M].第6版,北京：人民军医出版社,2011：995.

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Analysis of Diagnostic Value of U ltrasound for Negative X-ray Exam ination of Duodenal Perforation

Huang Junye
（TraditionalChineseMedicine HospitalofYinan County,Yinan 276300,Shandong）

Ob jectiveUltrasound diagnosis of duodenal perforation diagnosis value of negative.X-ray.M ethodsBy studying t he 31 patients in our hospital from 2003March to 2013 June,who were treated by operation confirmed duodenalulcer perforation as research object.They underwentultrasound diagnosis,retrospective analysis of sonographic features of diagnosis,detection rate and calculation of ultrasonic diagnosis.Resu ltsIn the 31 cases of duodenal perforation patients,after diagnosis it is revealed that21 casesw ith 16 directsigns,duodenalperforation hole position of outer hyperechoicmass,5 cases of free intraperitoneal gas,26 cases of peritoneal effusion and 10 cases of abdominalmass.Comprehensive analysis showed that the coincidence rate of about93.55%of duodenal perforation.ConclusionUltrasonic diagnostic X-ray negative duodenalperforation,a high diagnostic rate,can show directsigns of ultrasound and duodenalperforation and indirectsigns,and can effectively differentiated w ith other acute abdominal disease,make up the defects of traditionalX-ray plain film diagnosis,which isworth the clinicalpromotion and application.

ultrasonic diagnosis;X-ray exam inationwasnegative;duodenalperforation/diagnosis

R445.1;R656.6

：A

：1008-4118（2013）03-0022-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.10

2013-05-26