急性下肢动脉栓塞患者的围手术期护理体会

李雅芬 程新华

（中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科，辽宁 沈阳110004）

急性下肢动脉栓塞是临床上引起腿部急性缺血的主要原因之一，其他病因还包括动脉内急性血栓形成、急性动脉创伤及急性动脉夹层等。临床表现主要为“6P”征，即疼痛（pain）、麻木（paresthesia）、苍白（pallor）、无脉（pulseless）、运动障碍（paralysis）和皮肤温度变化（polokiothermia）［1］。急性动脉缺血需要紧急处理，恢复组织血供，否则有肢体坏死和截肢的危险。国内外文献［2］报道，急性动脉栓塞的病死率为10%～30%，截肢率为10%～30%。我院于2011年6～11月共收治急性下肢动脉缺血患者11例，我们将患者从发病到手术48h为界，划分为早、晚期动脉栓塞。现将护理体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共11例，早期栓塞5例，有6个肢体，其中，男3例，女2例；年龄42～65岁，平均53.2岁；左侧肢体3例，右侧肢体3例，其中双侧肢体1例；发病到急诊就诊时间9～45h，平均22.3h，有风心病、房颤病史4例，动脉硬化、间歇性跛行1例；起病均有下肢突然疼痛、发凉，3例病人自觉发病后疼痛稍有减轻，2例病人疼痛逐渐加重；晚期栓塞6例，7个肢体，其中，男4例，女2例，年龄39～69岁，平均58.4岁；左侧肢体4例，右侧肢体3例，其中双侧肢体1例；发病到急诊就诊时间53h～14d，平均4.2d；有风心病、房颤病史2例，动脉硬化、间歇性跛行3例，有典型的6P症状，疼痛逐渐加重，以后逐渐发展有不同程度的感觉和运动障碍。有2例病人来诊时已经有足趾的部分皮肤颜色灰暗，明显发凉，伴有感觉和运动障碍。

1.2 方法 所有患肢均在急诊局麻下行Forgaty导管手术取栓术。病人返回病房12h后即给予拜瑞妥10mg间断12h口服抗凝，玻力维1片，1次/d，抗血小板，尿激酶20万U间断12h静点溶栓，凯时20μg/d侧管滴入扩张动脉血管，用药1周，以后口服玻力维和拜阿司匹林各1片，共6个月。

1.3 结果 本组11例，其中5例发病48h内患者急诊常规Forgaty导管手术取栓，术中均取出血栓，术后痊愈；6例发病超过48h的患者，2例患者来诊时已有足趾缺血坏死，其中1例虽经积极取栓手术治疗，肢体血运仍然无改善而截肢，但已是最大限度的保留肢体；另外1例由于经济原因未能后续溶栓及支架治疗，后期截肢；其余4例患者采用留置溶栓导管溶栓治疗5d，股浅动脉下段及腘动脉可见狭窄闭塞，经球囊扩张、置入动脉支架治疗，均获痊愈，随访1～4个月，2例患者足趾干性坏疽，2例患者恢复良好。

2 护理

2.1 病情观察 临床下肢动脉急性动脉缺血的常见原因为心源性栓子脱落导致的下肢动脉栓塞及下肢动脉硬化闭塞引起的血栓形成［3］。患者入院前很可能已存在高血压、房颤或陈旧心肌梗死等基础疾病。入院后应密切监测记录患者血压、脉搏、心律等。患者因发病时间及栓塞部位的差异，下肢症状可略有不同，入院后密切观察患者患肢感觉、运动能力、颜色、皮肤温度、脉搏等变化以协助临床医生正确诊治。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理 患者因发病急，肢体疼痛，易产生紧张、焦虑心理，担心预后差，病程迁延且治疗费用昂贵，因而易出现烦躁不安甚至失去康复信心。护理人员必须进行耐心细致的心理护理和正确的行为指导，多与患者沟通，说明情绪与本病的利害关系，使其充分了解病情。着重劝说甚至命令患者绝对禁烟酒，并将治疗成功的病例介绍给患者，减轻其心理顾虑，增加患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.2.2 肢体护理 患者需卧床休息，抬高床头使患肢低于心脏平面15°左右，以防止体位性缺血及栓子逆流。禁止患肢冷敷及热敷，以减少因温度引起的缺血组织耗氧量增加或血管收缩。根据多普勒超声检查或动脉造影结果确定备皮的部位及范围。对非I型呼吸衰竭患者给予大流量高浓度吸氧，以纠正组织缺氧。

2.3 术后护理

2.3.1 监测生命体征及观察患者精神状态 尤其是原已患有高血压、糖尿病等基础疾病的患者。术中及术后极易发生脑出血、心肌梗赛等。切口近会阴部或手术时间超过3h的患者已发生切口感染。监测患者体温、血压、脉搏、呼吸及精神状态。有助于及早发现手术并发症，并做出及时诊治。

2.3.2 患肢护理 术后患肢平置，低于心脏平面15°。有作者［4］主张控制室温在22～24℃，湿度50%左右可有效避免受到寒冷、潮湿等不良刺激。密切观察切口敷料有无渗出，切口周围有无血肿。密切观察患肢皮肤温度、颜色、疼痛程度及足背动脉搏动等情况，如皮温缓慢上升，颜色由苍白转为红润、疼痛及麻木感减轻、足背动脉可触及搏动表示患肢动脉血流逐渐恢复。应密切观察患肢有无出现青肿、白肿、张力性水泡等，以及时报告医师处理。术后加强患肢功能锻炼。鼓励患者先行被动的关节屈伸动作，慢慢过渡到主动的肢体活动，以减少术后致残率及褥疮发生率。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 术后抗凝溶栓药物治疗的护理 此类患者术后大多需继续抗凝溶栓治疗，护理时需注意患者患肢意外的“不适”并及时通知临床医师。采集血液标本需注意采取时间、方式及患者状态，采集凝血酶源标本时，应在清晨、空腹、平静状态下，止血带捆扎时间不超过3min。

2.4.2 术后缺血再灌注损伤 因急性下肢动脉栓塞，接受治疗的病人有发生再灌注损伤的危险。其往往在缺血肌肉再灌注，且受损的肌肉细胞分解出的代谢产物扩散至全身时发生。这一病理过程包括肌红蛋白的漏出使尿液变为酱油色；代谢物质也可影响重要循环并引发心律失常和心衰；使肺内微血管渗透性增加及中性白细胞聚积，可形成非心源性肺水肿的表现。术后给予患者高浓度、大流量氧气吸入，嘱患者大量饮用清水。密切观察患者呼吸、咳痰性状、尿量及尿液性质，出现异常症状及时通知医生以便行利尿、截肢或肾透析治疗。

2.4.3 筋膜室综合征 恢复灌注后肌肉的急性炎症可导致肿胀及筋膜室综合征的发生。基本临床特征是疼痛，常剧烈。肌肉坚硬有触痛；神经也受累时，引发感觉和运动功能的失调。急性下肢动脉栓塞手术后要注意筋膜室综合征的征兆，频繁的体检极为重要。一旦怀疑，立即通知医师，以便及时行筋膜切开术，保护患肢功能。

2.5 出院指导 患者出院后患肢功能训练需注意不引起疼痛、疲劳为原则并逐渐增加活动量。按摩小腿肌肉，促进深静脉血液回流，防止深静脉血栓形成。饮食以低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素、高维生素、易消化食物为主。应严格掌握用药剂量，按医嘱服药，定期复查凝血功能。服药期间，注意有无出血症状，发现异常，及时就诊。

［1］张培华.临床血管外科学［M］.北京：科学出版社，2003：344.

［2］Schumann R，Rieger J，Ludwig M.Acute peripheral arterial occlusive disease［J］.Med Klin（Munich），2007，102：457-471.

［3］Mutirangura P，Ruangsetakit C，Wongwanit C，et al.Clinical differentiation between acute arterial embolism and acute arterial thrombosis of the lower extremities［J］.J Med Assoc Thai，2009，92：891-897.

［4］胡佳萍.医源性致急性下肢动脉栓塞的术后护理［J］.现代中西医结合杂志，2000，（18）：74.