腔镜下腋颈部入路胸锁乳突肌松解矫正先天性肌性斜颈患儿的围术期护理

陈春红 李凤 贾莉娜 陈钰 赵卫

（湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心整形外科，湖北 武汉430016）

先天性肌性斜颈（CMT）是指一侧胸锁乳突肌发生纤维化及挛缩变性，导致颈部扭转，头部持续性向患侧倾斜而面部及下颌偏向健侧的一种儿科常见疾病，如早期未得到合理有效地治疗，可导致头颈部不对称性畸形，甚至出现代偿性的脊柱侧弯，从而影响患儿的生活及身心健康［1］。传统的开放胸锁乳突肌及周围短缩的筋膜切断松解是可靠的手术治疗方法，但是颈部有永久性疤痕及其表情有异常活动，伤口疼痛等并发症。2009年11月～2011年12月我院采用腔镜下腋颈部入路胸锁乳突肌松解矫正先天性肌性斜颈患儿22例，取得满意的治疗效果，微创效果明显。现将围术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例22例，其中，男性17例，女性5例，年龄4～11岁，平均7.5岁。左侧13例，右侧9例。均头部向患侧倾斜，颈部活动受限，面部发育不对称。

1.2 诊断标准［2］出生后，颈部一侧发现梭形肿物，其方向与胸锁乳突肌一致，多局限于中下段。以后患侧胸锁乳突肌挛缩紧张。突出成硬质条索状肿块，因肌肉挛缩牵拉发生斜颈畸形。斜颈特有的临床表现，头向患侧倾斜，前倾，面旋向健侧，年龄较大患儿因不及时矫正，出现患侧面部相对萎缩，颜面明显小于健侧；摸压肿块有牵扯痛。颈部活动受限，尤以向患侧旋转和向健侧屈更明显。通过与先天性脊柱畸形引起的骨性斜颈，视力障碍的代偿姿势性斜颈，颈部肌肉麻痹导致的神经性斜颈鉴别排除后，对本病即可确诊。

1.3 手术方法 本组均采用气管插管全麻，患儿取仰卧位，颈部垫起，使头向上仰向对侧，使胸锁乳突肌凸显，于患侧腋前缘做小切口，经皮下穿刺1.0cm Trocar，至颈阔肌筋膜下，胸锁乳突肌浅表，钝性分离胸锁乳突肌浅表的疏松结缔组织，注入CO2气体（压力6mmHg，流量3L/min），建立颈前皮下间隙，置入30°内镜，分别于患侧颈后经胸骨上缘处及对侧胸壁近锁骨下缘处做小切口，经皮下穿刺0.5cm Trocar颈前皮下间隙。置入操作器械，切断颈阔肌筋膜于胸锁乳突肌之间残留的条索状组织，进一步扩大操作空间，并暴露紧张挛缩，呈纤维样改变的胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头，靠近胸锁骨附着处电凝切断胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头，提起断端进一步切断松解胸锁乳突肌周围紧张的纤维组织。停止注气，旋转患儿头部，手指在皮下触摸紧张挛缩的胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头已彻底松解，检查创面有无出血，撤出内镜器械，可吸收线缝合穿刺小切口［3］。

1.4 结果 22例患儿伤口均一期愈合，有2例发生面颈部皮下气肿，第1天即自行吸收。分别随访6个月～2年，颈部活动度均正常，面部轻度不对称2例。术后1月，所有患儿均看不见疤痕，就像静脉穿刺对皮肤的损伤一样。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患儿年幼，长时间斜颈造成心理、身体不适。家长对手术安全、手术结果及术后并发症等问题有所担忧。我们从患儿入院时即对其进行评估，有针对性地进行心理护理，认真做好入院宣教，帮助其熟悉环境，并向患儿及家长介绍有关疾病的知识，手术目的、方法、安全性、康复过程，术后功能锻炼的重要性，使其消除思想顾虑，增强治愈信心，积极配合治疗及护理［4］。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 完善术前相关检查 抽血检查、血液分析、血型、凝血相、肝肾功能、电解质、血糖、乙肝五项指标。胸部X片，心电图及彩超检查。向患儿及家长讲解检查目的，以取得配合。

2.1.2.2 皮肤准备 进行术区皮肤清洁，特别注意斜颈同侧腋下皮肤的准备，有无红肿、破溃、皮疹等异常情况发生，以防止术后皮肤感染。

2.1.2.3 其它准备 注意保暖，防止感冒；教会年长患儿深呼吸，训练有效咳嗽、排痰，以减少术后呼吸道并发症的发生。

2.1.2.4 肠道准备 术前禁食禁饮不少于6h，防止全麻过程中因呕吐引起误吸。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 患儿回病房后，做好交接，了解术中情况，观察患儿神志和呼吸情况。严密监测生命体征及血氧饱和度，一般术后每30min测1次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。直至患儿清醒，生命体征平稳；如有异常或提示有出血倾向，增加监测次数，术后由于机体对手术创伤的反应，术后1～3d体温可能较高，一般不超过38℃，如体温持续升高，超过38.5℃，应观察有无切口、肺部、泌尿系感染。

2.2.2 体位护理 按全麻术后护理，回病房后去枕平卧6h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠引起窒息及呕吐物、分泌物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎；待麻醉清醒后取半卧位，以利于呼吸血液循环，12h后可下床活动。

2.2.3 饮食护理 术后禁食6h，6h后无呕吐，可进少量流质饮食，避免进牛奶、豆浆等产气食物，以防止肠胀气。待肛门排气后由半流质逐渐过渡至普食。饮食以清淡为主，少食多餐，逐渐增加，以高蛋白、低脂肪、高纤维素饮食为主，以促进机体修复，增强体力，早日恢复健康［5］。

2.2.4 呼吸道管理 24h内须严密观察患儿呼吸道情况，防止血肿压迫气管引起窒息，如有异常，及时报告医生处理；及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅；术后常规吸氧6h，氧流量1～2L/min；术后常规布地夸德雾化吸入2次，防止喉头水肿［6］。

2.2.5 疼痛护理 为减轻疼痛，术后1～2d内减少搬动，置患儿于舒适体位。对不同年龄患儿，采取不同方法：如讲故事、听音乐、玩玩具等以分散患儿对疼痛的注意力。对哭闹不止的患儿应酌情应用镇痛泵或止痛药物。

2.2.6 心理护理 告知家长患儿术中情况，讲解术后注意事项，教会家长正确评估患儿面色、呼吸、伤口等情况，指导正确饮食，以缓解由于知识缺乏引起的紧张，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生，配合处理。

2.2.7 切口护理 注意切口有无出血，观察伤口敷料有无渗血、渗液，颈部有无瘀斑、肿胀，防止患儿烦躁抓扯伤口；有伤口出血应及时通知医生，酌情更换敷料或加压包扎，遵医嘱使用止血药。本组病例无一例切口出血。

2.2.8 活动 术后常规检查患侧上肢感觉活动情况。观察患肢有无感觉麻木、握拳、屈肘、肩关节外展及上举等情况，及早发现有无合并臂丛神经损伤。本组病例无一例发生此并发症［7］。

2.2.9 康复训练 术后第2天可指导患儿进行头颈部运动。对4岁以下不能很好配合训练的患儿，可以让训练者站于患儿身后，两手抱球样扶住患儿头部，将头颈部转向健侧；对4岁以上的患儿可自行做头部转向健侧的运动，每日不少于20min，持续时间不少于半年。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 皮下气肿 这是最常见的并发症，是由于颈前皮下间隙内CO2经穿刺鞘弥散至周边皮下。表现为局部皮下组织有捻发音，轻度皮下气肿对患儿影响不大。一般术后2～3h即可消失。本组有2例出现皮下气肿，术后第1天自行吸收。

2.3.2 内脏损伤 这是小儿腔镜手术最重要的并发症之一，术后应严密观察生命体征及切口渗血情况，如患儿表现心慌、口渴、面色苍白、血压下降、脉搏快但弱，应及时报告医生。本组无一例内脏损伤发生。

3 体会

通过对22例腔镜下腋颈部入路胸锁乳突肌松解矫正先天性肌性斜颈患儿围术期的护理，我们体会到，优化护理流程，手术前后实施正确有效地整体护理方法，针对不同年龄段患儿提供人性化心理支持，创造有利于患儿康复的环境，提供全程的优质护理服务，使患儿身心处于接受治疗的最佳状态，自觉参与并不懈地进行功能训练，提高了患儿护理、治疗的依从性，顺应了社会－心理－生物医学模式的转变，是手术成功的重要环节，同时也丰富了微创理念及护理内涵［8］。

［1］范美丽，彭振居，邹炜，等.先天性肌性斜颈非手术治疗研究进展［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（29）：3762-3764.

［2］俞大方，臧福科，孙承南.推拿学［M］.上海：上海科学技术出版社，1992：1092.

［3］汤绍涛，毛永忠.腔镜下腋颈部入路胸锁乳突肌松解术矫正先天性肌性斜颈［J］.中华小儿外科杂志，2009，30（6）：353-355.

［4］李淑芹，张强.先天性肌性斜颈的护理体会 ［J］.医学信息，2011，（2）：633-634.

［5］王会，宋翠兰，张琳琳.60例经气腹腹腔镜妇科手术的围手术期护理体会 ［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：145-150.

［6］李菁，冯丹英.腔镜下先天性肌性斜颈患儿的围术期护理［J］.内蒙古医药学，2006，6（2）：152.

［7］唐琳，闫秀兰，彭艳红.先天性肌性斜颈患儿的术后护理体会［J］.中国医药杂志，2011，10（1）：60.

［8］王彦，林春花.腹腔镜下小儿阑尾切除术的护理［J］.新疆医学杂志，2011，41（1）：112-114.