舒适护理在无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

徐巧仙

（浙江省武义县中医院，浙江 武义321200）

舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的有效护理模式，它使人在生理、心理、社会、心灵上达到最愉快的状态，降低不愉快的程度[1]。无创正压通气（NIPPV）因不需要建立有创的人工气道而进行辅助通气，从而避免了有创通气的并发症，减少机械通气相关肺炎（VAP）的发生，保留了正常的生理功能，患者仍保留呼吸道防御功能和自主咳嗽能力，也能说话，同时又缩短了机械通气和住院时间，减少医疗费用和护理时间。但在临床使用过程中，常常因各种原因导致效果不佳甚至失败。其中最常见的原因是患者感觉不舒适而不能耐受。我们针对12例因COPD引起呼吸衰竭的NIPPV患者出现的不适，运用舒适护理，使患者克服或减轻各种不适，NIPPV治疗过程顺利，缩短了患者上机时间。

1 临床资料

2010年10月～2012年4月，我科收治的慢性阻塞性肺疾病患者中应用无创呼吸机共12例，其中男性7例，女性5例，年龄42～72岁。应用无创呼吸机2～14d，间断应用呼吸机11例，1例为全天应用。1例患者放弃治疗自动出院，1例患者病情恶化死亡。采用调查询问的方法，对接受NIPPV的患者逐个询问，了解其存在的不适感觉。结果心理紧张、恐惧（首次上机），感觉不适11例；咳嗽、咳痰、说活、饮水进食不便7例；鼻梁、颊部压痛，皮肤损伤2例；呼吸道干燥2例；鼻梁根部漏气刺激双眼1例；腹胀1例。

2 舒适护理

2.1 心理护理

2.1.1 上机前耐心宣教鼓励配合，减少人机对抗

初次使用无创呼吸机的患者，加上陌生的环境，大多数存在有焦虑、急躁等负性心理，护理人员应以热情的态度、亲切的笑容、详细地为患者讲解无创呼吸机通气的目的、方法、治疗过程中如何配合、可能出现的情况，创建良好的心理环境，使患者减轻紧张、恐惧等心理压力，达到主动配合的目的。根据患者不同的情况采取不同的心理护理，给予理解、同情、关心体贴，鼓励其家属配合，尽量降低患者的心理压力，使其积极配合治疗。在护理过程中，与患者建立互信关系，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病及坚持治疗的信心，配合机械通气，减少人机对抗，积极配合医护人员的治疗。

2.1.2 由于机械通气造成患者不能自由说话和由此导致的沟通障碍，可引起患者的心理不适，如患者想了解病情、表达他们的需要等，特别是在机械通气期间想说话及与医护人员沟通等，我们要做好疾病宣教，告诉患者一些有关病情、治疗的信息；仔细观察病情，关心患者，了解患者的个性和特点，及时了解其心理及生理需要，消除由沟通障碍引起的焦急和无助。在无创呼吸机治疗中，与患者建立非语言交流渠道，患者戴面罩而影响语言交流，教会患者与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员等方法，使患者感到安全。

2.1.3 正确认识患者的交往需求，介绍相似成功病例给患者；病情稳定的通气患者，可允许患者家属陪伴；指导家属给予患者充分的支持；加强医患、护患沟通，建立和谐的医患关系，增加患者安全感、信赖感。

2.2 环境的护理 为患者营造一个安静，光线及温度适宜的就医环境。重视设备、装饰的舒适性，被褥、床垫、枕头柔软整洁，汗湿及污染的物品要及时更换，避免患者受到感官刺激。病房里呼吸机工作及报警声音、监护仪报警声等，对患者是种不良刺激，应注意合理设置报管上下限，以免对患者患者造成更多的不适。另外，还应注意患者身上各种管道的不适，特别是球管、呼吸机管道等，每个翻身动作都注意避免摆动或牵拉。注意患者冷暖不适，根据皮温、室温情况加减盖被。

2.3 操作护理

2.3.1 尽量减少治疗中的不舒适感，使用呼吸机前，准确测量患者呼吸、脉搏及血氧饱和度，选择适合患者的通气模式，按对照表参考值来选择IPAPmax，升压时间500～900ms，打开湿化器，无创呼吸机运转正常时连接面罩。要注意观察患者的感受及主诉，在第1h要守护在患者身边，每5～10min调节参数1次，特别是IPAP，直至感到舒适止（保证血氧饱和度在90%以上），并注意检测漏气链及潮气量。

2.3.2 保持气道通畅，做好清理呼吸道分泌物的护理。吸痰痛苦的主要原因是憋气及恶心。患者的气道有痰时亦有憋气的不适，清除痰液是消除此不适的方法，但吸痰前要向清醒的患者解释清楚，取得配合。吸痰应选择大小合适、柔软的吸痰管，吸痰时压力不要太大，每次吸痰时间不宜超过15s，为了防止或减轻吸痰时出现憋气和低氧血症，吸痰前后给予纯氧吸入1～3min，并注意观察患者心率、SpO2的变化。更要注意患者的面部表情、四肢的动作所表现的痛苦程度，做为判断患者缺氧和停止吸痰的参考指标。衰竭患者首选鼻罩通气，张口呼吸或重症呼衰的患者应选鼻面罩。病情稳定后可换用鼻罩通气以增强耐受性。因BiPAP呼吸机内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速，维持设定的压力。因面罩与皮肤的接触小宜过紧，让患者躺下后闭口平静呼吸，头向两侧转动，感觉舒适，固定带松紧程度以能容纳2个手指为宜。

2.4 卧位的护理 机械通气患者长期卧床，常有体位不适感。对清醒的患者要询问其体位是否舒适，协助患者取舒适体位，重症患者每2h翻身叩背、每日用温热水擦洗皮肤1次，以预防压疮的发生。每变换一次体位都要注意患者是否真正舒适，给予软垫垫好，保持肢体的舒适。协助患者翻身时，要先理顺各种管道后翻身，并协助患者活动肢体、被动按摩或坐起。根据患者的需要适时调整床头的高低，以利于患者呼吸，防止肺部感染。

2.5 预防并发症的护理

2.5.1 减轻压痛，预防压伤 （1）减轻鼻梁、颊部压痛，避免皮肤损伤，选择合适的鼻／面罩；（2）在连接鼻面罩时，在鼻根部、鼻翼两侧皮肤各垫一块小棉片，枕部可垫一块治疗巾或手帕，以减少头发滑动影响鼻面罩固定；（3）经常了解患者的感受及观察皮肤的受压情况。

2.5.2 避免胃肠胀气 （1）轻症的患者或配合良好的患者首选鼻罩通气时，指导清醒的患者闭口呼吸。重症患者使用鼻面罩时，需在病情稳定后选用鼻罩通气；（2）使用鼻面罩时，给予适当的吸气压（IPAP）。患者耐受约20min后逐渐增加，至患者感觉最舒适的通气压力（0.18～1.96kPa）；EPAP（0.29～0.5kPa）。面罩内压力不应＞2.45kPa；（3）对不协调的患者可调节压力上升时间以增加人机协调及舒适度；（4）必要时可予插胃管减压。

3 讨论

无创正压通气技术的广泛应用为慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭治疗提供了有利手段。但很多患者由于感觉不舒适而不愿接受无创呼吸机通气治疗。舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有意义的护理模式，是人文关怀的具体体现，让患者身心处于最佳状态，更好的配合治疗。它通过对护理活动和舒适的研究，使患者在心理、生理、社会交往等方面达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，使患者身心处于最佳状态，以便更好地配合治疗，减少并发症，促进早日康复。因此，护理人员应以患者的舒适为护理的重点，强调护理人员除目前的护理活动外，还应加强对患者舒适护理方面的研究，使我们的护理更加注重患者的舒适和感受。使机械通气顺利进行，达到治疗的目的，从而能减少人机对抗，缩短机械运气时间。

[1]张宪，朱光君.舒适护理与实践研究[J].护士进修杂志，2001，16（6）：409－410.