颅底穿通大型脑膜瘤术后护理

姚建珍 戚东静 戴俊芬 叶霞 郑红

（浙江省衢州市人民医院五病区，浙江 衢州324000）

脑膜瘤以良性肿瘤多见，因颅底穿通大型脑膜瘤肿瘤位置特殊，肿瘤体积大，手术难度及危险性极大，术后并发症多，故做好术后护理对降低病人的病死率及致残率，提高病人的生命质量可起到至关重要的作用。按照国际 WHO分型[1]，小型脑膜瘤＜4.5cm，大型脑膜瘤＜7.0cm，≥4.5cm，巨大型脑膜瘤＞7.0cm。我院神经外科2001年1月～2011年12月共收治颅底穿通大型脑膜瘤12例，经精心的治疗和护理后均取得较满意效果，现将术后护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例，男性5例，女性7例，年龄17～69岁，平均年龄44.4岁，农民8例，干部1例，学生1例，其他2例。其中肿瘤位于左额叶4例，右额叶2例，左额颞交界1例，双侧额叶5例，病程6个月至9年。肿瘤最大径5～11cm，平均7.86cm。临床表现包括头昏头痛11例，癫痫4例，视乳头水肿7例，视力障碍9例，嗅觉丧失2例，外展神经麻痹4例，动眼神经麻痹3例，轻偏瘫3例，感觉障碍2例，精神障碍2例。

1.2 治疗方法 所有病例术前均行数字减影血管造影（DSA）检查，行颅外供血动脉栓塞9例，头皮切口和骨瓣的设计依据CT、MRI或全脑血管造影等影像学检查，准确定位，12例均采用常规开颅手术，术中改用显微镜下手术7例，术中行控制性低血压4例，行颅底重建术8例。

1.3 结果 术后出现继发性颅内血肿再次手术1例，继发性脑水肿所致颅内高压5例，脑脊液鼻漏3例，继发颅内感染2例，肺部感染2例，术前症状消失或好转9例，无明显改善3例。

2 术后护理

2.1 一般护理 （1）体位：患者麻醉未清醒前取去枕平卧，头偏向健侧，清醒后抬高床头15°～30°。术后72h禁止患侧卧位，避免大幅度转头、突然体位改变，以免脑组织移位。予U型枕使用，避免颈部过伸或过屈，以利静脉回流；（2）呼吸道：患者带气管插管返回病房，给予气管插管内吸氧，保持呼吸道通畅，每班定时吸痰1～2次，痰鸣音明显时及时吸痰，吸痰时注意严格无菌操作；术后第2天均拔除气管插管改鼻导管吸氧，鼓励咳嗽、咳痰；同时每日2次口腔护理，预防感染；（3）饮食：手术当天禁食，术后第2天予少量温热流质；（4）眼部护理：保持眼部清洁，日间用氯霉素滴眼液滴眼，睡前用红霉素眼膏涂眼，睡觉时用生理盐水纱布覆盖或戴眼罩，防止角膜干燥导致溃疡及结膜炎发生。告知患者及家属忌用手触摸眼部，以免造成角膜损伤。

2.2 心理护理 （1）术后1～3d，患者精神较差，对外界刺激反应差，均有不同程度的恶心、呕吐、发热及头面部肿胀情况，家属紧张、焦虑，不知所措。护理人员主动告知疾病相关知识和术后注意事项，使患者及家属心理压力得到不同程度的缓解，配合观察和护理；（2）术后3d，护士主动、耐心讲解康复知识，及时帮助患者生活护理，缓解疼痛不适，患者对病情有了不同程度的了解，紧张程度缓解，并积极配合治疗护理。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 脑水肿 本组患者继发性脑水肿所致颅内高压5例，在护理过程中，密切观察患者的意识、瞳孔、头痛、呕吐和记忆力情况，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并进行24h监护，观察过程中出现血压进行性升高、脉搏慢而有力（60次／min），呼吸深而慢（16次／min），常是颅内压增高所致；注意抬高床头15°～30°，以利脑部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压；脱水剂应严格按医嘱执行，在治疗过程中，准确记录出入量，保持水、电解质平衡，控制输液速度及总量；术后注意呼吸通畅和供氧情况，根据患者血氧饱和度或血气分析的结果，随时调节吸氧的浓度，以提高动脉血氧含量增加脑血流含氧量，减轻脑细胞缺氧及脑肿胀。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂开塞露，切忌用力排便及高压灌肠。

2.3.2 脑脊液鼻漏及继发颅内感染 本组术后发生脑脊液鼻漏3例，继发颅内感染2例 。经积极治疗与精心护理均治愈。护理措施：（1）患者绝对卧床休息，一般开始抬高床头15°～30°；如患者随着体位改变而出现头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱等症状，体位抬高时症状明显，而平卧位时症状消失或减轻，需警惕低颅压的发生；（2）观察脑脊液漏的颜色、性质、量，保持鼻腔清洁，避免低头、压颈、打喷嚏、剧烈咳嗽、捏鼻鼓气等动作，以免脑脊液压力突然升高后又降低而发生脑脊液逆流[2]，造成颅内感染；（3）硬脑膜缺损是脑脊液漏的直接原因。临床中使用的硬脑膜修补材料为生物膜或人工膜，若使用人或动物体内的膜状结构，具有免疫性，材料来源的种系差异越远，则容易引起强烈的组织排斥反应[3]。手术后，护士需对修补材料进行了解，注意鉴别发热是否因材料排斥反应所致；（4）观察生命体征，特别是注意体温的变化。本组2例患者在术后4d体温仍持续在38～39.5℃，并伴有头痛、呕吐等症状，通过物理降温、遵医嘱给予药物降温，遵医嘱应用抗生素2d后体温正常，临床症状改善；（5）保持大便通畅，避免使用腹压。

2.3.3 肺部感染 本组2例患者术后7d体温一直在38～39.5℃，肺部听诊有湿啰音，胸部拍片提示肺部有阴影，考虑肺部感染。根据血培养、痰培养和药敏结果，遵医嘱准确及时应用抗生素和精心护理，肺部感染于术后第9天得到控制。护理要点：提供安静舒适、空气洁净的环境，室温控制在20～24℃，湿度在50%～60%为宜[4]；限制陪护和探视人员，禁止呼吸道疾病患者进入病室；病房紫外线空气消毒，2次／d，通风2次／d，每次30～60min；护士严格执行无菌原则，做好手消毒卫生，避免交叉感染；每1～2h翻身扣背，并予超声雾化吸入，2次／d，每次20min；及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；予5%碳酸氢钠口腔护理，2次／d。加强营养，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素食物，胃纳欠佳时从静脉补充维生素、氨基酸、脂肪乳等。观察体温变化，高热时予物理降温，及时更换衣服及床单。术后第3天予鼻饲流质，抬高床头45°～60°，30min内避免翻身、雾化吸入及深刺激吸痰，以免误吸，加重肺部感染。

2.3.4 继发性颅内血肿 脑膜瘤多数是颈内外动脉双重供血，血运相当丰富，尽管术前对部分颅外供血动脉进行栓塞，术中仔细止血，术后仍有发生血肿的可能，再加上术中肿瘤切除后留一残腔，当大幅度翻动体位易造成脑组织移位过度牵拉，血管撕裂而导致再出血。患者出现烦躁时，应及时汇报医师，酌情予以镇痛、镇静治疗；术后应绝对卧床休息，每小时观察意识、瞳孔、生命体征及颅内压一次；如患者躁动明显，使用护栏，转移床边危险物品，防止病人外伤。本组1例患者术后5h神志由清醒转为模糊，双侧瞳孔不等大，一侧肢体肌力下降，由于观察及时，发现后立即复查CT，提示继发性颅内血肿，经急诊手术清除血肿后，患者神志转清，康复出院。

3 小结

颅底穿通巨大脑膜瘤手术复杂，风险高，手术的成功除了医生娴熟的技术外，术后做好病人及家属的心理护理及健康宣教，有效减轻各种疼痛不适，使患者及家属正确对待疾病，增强战胜疾病的信心，严密观察意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，积极预防处理各种并发症，做好呼吸道管理，预防肺部感染和精心护理，是患者顺利渡过围手术期的重要保证。

[1]Samii M，Carvalho GA，Tatagiba M，et al.Meningiomas of the tentorial notch：surgical anatomy and management[J].J Neurosurg，1996，84：375－381.

[2]徐卫萍，江玉泉.脑脊液漏的治疗原则[J].山东医药，2005，45（30）：64.

[3]彭立辉，卢明，王连元，等.176例外伤性脑脊液漏的临床分析[J].医学临床研究，2006，23（11）：1794－1795.

[4]冯金玲，李秀兰.气管切开的术后护理[J].中外健康文摘，2009，6（16）：161.